咳嗽、痰、瘀、阴虚内热、口

【医家】张炜
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】咳嗽、痰、瘀、阴虚内热、口干、肺炎、脉弦细、发绀、口苦、口唇、舌苔薄白少津、湿热、神清、汗出、肺虚、虚热、血瘀、肺痿、喘、淋、舌红苔薄、肺阴不足、舌质淡红、阴虚肺热、气上冲、面色红、咳痰、喷嚏、热利、舌脉、胀满、痰涎、外感、畏寒、虚火、咽痒、瘀血、润肺、吐、
【内容】
魏某，女，43岁。2011年3月7日因“咳嗽咳痰半年余”就诊。
患者半年前无明显诱因下出现咳嗽，经外院诊治为间质性肺炎，平时服用激素治疗，效果一般，患者惧长期服用激素产生副作用多，故至中医门诊治疗。自诉咳嗽频繁，夜间明显，伴咳唾涎沫，偶可闻及喘鸣，无气上冲感，无外感症候，口干，无口苦，纳食可，夜寐安，二便调，平素畏热易汗出。
体检：神清气平，颜面色红，口唇无发绀，无咽部红肿，无扁桃体肿大，全身浅表淋巴结未触及肿大，两下肺可闻及veclo啰音，心率78次/分钟，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。舌苔薄白少津，舌质淡红，脉弦细。


【诊断】中医：肺痿（阴虚内热）；西医：间质性肺炎。
【治则与处方】清热养阴，化痰止咳。处方：

天竺子9g，腊梅花9g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，生甘草9g，开金锁1 5g，木蝴蝶6g，薄荷（后下）6g，炒白术15g，炙紫菀12g，炙款冬花12g，僵蚕9g，蝉蜕6g，射干9g，马勃（包煎）6g，白果6g，黄荆子9g，橘叶9g，橘络3g，橘红6g，甜杏仁9g，丝瓜络6g，牡丹皮9g，丹参9g，景天三七15g，地骨皮9g，穞豆衣9g，生地9g，芦根15g，前胡9g。7剂。
〈二诊〉患者咳嗽明显减轻，少有呛咳，运动后明显，咳唾少量涎沫，夜间口干，无口苦，时有喷嚏，畏热，手心紫红，无畏寒，纳食可，夜寐安，二便调。查体：神清气平，颜面潮红，口唇无发绀，无咽部红肿，无扁桃体肿大，全身浅表淋巴结未触及肿大，两下肺可闻及veclo啰音，心率72次/分钟，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。舌红苔薄少津，脉弦细。患者症状减轻，阴虚内热之证仍在，原方加大养阴清热之力，减去款冬花、胖大海。处方：


天竺子9g，腊梅花9g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，生甘草9g，开金锁15g，木蝴蝶6g，胖大海3g，薄荷（后下）6g，炒白术15g，炙紫菀12g，前胡9g，僵蚕9g，蝉蜕6g，射干9g，马勃（包煎）6g，白果6g，黄荆子9g，橘叶9g，橘络3g，橘红6g，甜杏仁9g，丝瓜络6g，牡丹皮9g，丹参9g，景天三七15g，地骨皮9g，穞豆衣9g，生地15g，芦根15g，南沙参15g。7剂。
〈三诊〉患者诸症大减，稍有胃部灼热饱胀感，余无明显不适，查体：肺部veclo啰音较前减轻，综上方加徐长卿、莪术、龙葵各9g除胃部湿热胀满。7剂。

【治疗效果】患者偶有咳嗽，咳唾涎沫明显减少，畏热汗出已不明显。
【按语】间质性肺炎是“弥漫性间质性肺疾病”即“间质性肺疾病”的简称。中医根据本病症状特点多归于“肺痿”范畴，认为本病总由肺虚，津气大伤，肺失濡养，以致肺叶枯萎，其病位在肺，然与脾胃肾三脏密切相关。本案患者肺阴不足，内生虚热，虚火灼肺，故见咳嗽，肺虚津液部散失常，则见咳吐浊痰涎沫，口干、畏热、颜面潮红均为阴虚肺热之证，舌脉亦为佐证。本病虽未见明显血瘀之相，然结合现代血瘀证微观辨证标准，知本病必内有瘀血。故治疗当养阴清热，止咳化痰，佐以活血化瘀。方中天竺子、腊梅花、马勃、木蝴蝶，均有清肺止咳之功，胖大海清热利咽、薄荷、蝉蜕、僵蚕清宣疏风止咳，紫菀、冬花亦为止咳化痰常用药对，甜杏仁润肺止咳，射干有消痰利气之功，白果、黄荆子均有化痰平喘止咳之功，橘络、丝瓜络以络通络，地骨皮、穞豆衣擅清肺中虚热，景天三七活血化瘀，牡丹皮、丹参清热凉血、活血化瘀，上四药为张氏临床常用药对，橘红善于化痰止咽痒，生地养阴清热，且《本经》载有祛瘀之功，芦根生津止渴，佐以炒谷麦芽、白术健脾助运，有培土生金之功。全方用药轻灵，清热无寒凉伤肺之弊，扶正而无滋腻碍胃之嫌，全面照顾本病之复杂病机，故能收到很好效果。二诊咳嗽以缓解，然阴虚内热之相明显，故加大生地用量，更加用南沙参增强养阴清热之力；三诊患者诸证明显减轻，稍有胃部灼热饱胀感，效不更方，故守方加用徐长卿、龙葵清胃府湿热，莪术行气除满，嘱其常服，以期控制疾病进展。
（张炜医案，刘志勇整理）