痰、肺热、咳嗽、伤阴、气急

【医家】熊旭东
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】痰、肺热、咳嗽、伤阴、气急、痰热、肺炎、胸闷、发热、痰热壅肺、脉滑数、热病、舌红苔薄黄、湿、黄白相间、肺失清肃、舌红苔黄、脉弦细数、气机不利、咯痰黄稠、余热未清、舌质淡红、脉细弦、苔黄腻、苔薄白、湿啰音、热咳嗽、神清、水肿、中风、润肺、舌红、痰少、温病、风毒、泻火、痰黄、哮、虚、喘、
【内容】
张某，男，78岁，退休。2007年8月20日因“咳嗽伴发热7日”就诊。

7日前，患者受寒后出现咳嗽、咯痰黄稠，伴发热，体温最高38.1℃，时气急胸闷，未就诊，自服抗生素及止咳剂（头孢地尼、盐酸氨溴索等）症情未见明显好转。
体检：神清，反应稍迟钝，气略促，听诊提示两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，未及明显哮鸣音，心率100次/分钟，律齐，腹部体检无特殊，双下肢无水肿，舌红苔黄腻，脉滑数。辅助检查：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞91.3%。胸部×线检查显示左下肺片状浸润性阴影。
【诊断】中医：肺热病（痰热壅肺）；西医：重症肺炎。


【治则与处方】清宣肺热，化痰降逆。处方：


生石膏（先煎）30g，杏仁12g，桑白皮15g，桔梗10g，象贝母，黄芩15g，鱼腥草20g，生大黄（后下）6g。7剂。
（二诊）体温平，咳嗽缓解，痰量减少，痰色黄白相间，无气急胸闷，肺部听诊可及散在湿啰音，舌红苔薄黄，脉弦细数。痰热渐减，肺阴渐伤，治以清泻肺热，滋养肺阴。处方：


生石膏（先煎）30g，黄芩15g，枇杷叶12g，沙参10g，桑白皮10g，杏仁10g，鱼腥草30g，桔梗3g，麦冬10g，五味子5g，玄参10g，炙甘草6g。7剂。


【治疗效果】发热咳嗽症消失，咯痰少，色白，易咯出。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。肺部听诊呼吸音略粗糙，未闻及干湿性啰音，血常规检查正常。胸部×线检查显示两肺未见明显异常。临床治愈。

【按语】该患者因中风后正气衰，风热病毒乘虚犯肺，热壅肺气，肺失清肃，故咳嗽痰黄；正邪交争故发热，痰热壅盛，气机不利，故胸闷气急；舌红、苔黄腻、脉滑数均为痰热之象。本着急则治其标，缓则治其本的原则，目前患者以肺热壅甚为急，根据“毒寓于邪，毒随邪入，热由毒生，变由毒起”的温病学发病观点，治疗肺炎的首要措施是祛邪解毒。故治以清宣肺热，化痰降逆。方中桑白皮、石膏宣肺清热，石膏剂量大于桑白皮，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，肺气肃降有权；杏仁平喘降肺气，助桑白皮、石膏清肺降逆；桔梗宣肺化痰止咳；黄芩、鱼腥草、象贝清肺泻火，专治痰热壅肺。据肺与大肠相表里的原理，用生大黄通腑泻热，使邪热自下而去。伤阴耗液是肺炎常见的病理特征，伤阴的结果，往往会导致各种变证的产生。所以初期清热就是救阴的重要手段。后期，余热未清，气阴已伤，故去大黄，并减轻桑白皮，生石膏用量，以防伤阴，酌加枇杷叶、炙甘草以润肺化痰，沙参、麦冬、五味子、玄参以清热养阴，益气生津。
（熊旭东医案，施荣整理）