瘀、湿、水肿、淋、腰酸、泻

【医家】郑平东
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】瘀、湿、水肿、淋、腰酸、泻火、痛、下肢浮肿、蛋白尿、痤疮、肾病、脾虚、舌红苔腻、高脂血症、舌红苔黄、眼睑浮肿、气阴亏虚、脉弦数、湿啰音、便秘、燥热、脉数、神清、口干、感冒、腹水、浮肿、积、痈、
【内容】
胡某，女性，52岁，福建人。2006年8月5日因“眼面双下肢浮肿伴腰酸半年”就诊。
患者于2006年1月24日起在无明显诱因下，突然出现双眼睑浮肿伴有腹水，渐至颜面，3日后又出现双下肢浮肿。遂到当地医院就诊查血常规示：白细胞12×l0 9/L，中性80％，淋巴28％，血沉30mm/小时。尿常规显示：尿蛋白(＋＋)，红细胞(＋)，白细胞(＋)，颗粒管型＋，当即住院治疗。住院期间，曾用普青抗感染，口服泼尼松60mg/日，并配合常规对症治疗。2周后浮肿消失，尿常规转阴性而出院。出院后的3个月中，患者从泼尼松 60mg/日的剂量开始逐渐减量，可每当用量逐渐减少至30mg/日时，又再出现尿蛋白+～++，虽然2次分别加入了静脉滴注CT×0.8g和1.0g后，疗效不明显，尿蛋白仍有+～++。
体检：满月脸，面部稍有痤疮，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次/分钟，率齐，未及杂音。肾区叩击痛(－)，双下肢压迹（＋＋），尿常规示：蛋白+++，红细胞2个，白细胞1～2个。症见腰酸，口干便秘，舌红苔腻，脉弦数。
【诊断】中医：水肿（脾肾气阴亏虚，水浊湿瘀壅盛）；西医：肾病综合征。

【治则与处方】益气养阴，化湿利水通络。处方为参芪地黄汤加减：


党参15g，丹参15g，生黄芪15g，山茱萸15g，薏苡仁根30g，玉米须15g，泽兰15g，黑荆芥12g，牡丹皮10g，赤芍15g，生地15g，杜仲15g，牛膝15g，乌梅15g，碧玉散30g，大黄15g，生甘草5g。14剂。


〈二诊〉投方14剂后复诊，患者尿常规检查：蛋白(++)，红细胞(一)，白细胞0～2个。患者腰酸改善，面部痤疮减少，偶有夜尿。体检：神清气平，心肺无殊，全身浅表淋巴结未及肿大，舌红苔黄脉数。
上方去赤芍，加茯苓15g，金樱子15g。再服2周。


【治疗效果】三诊尿常规检查：蛋白(+)，红细胞(－)，减少泼尼松用量至25mg/日，守方续服1月，配以金水宝及玉屏风散等成药。此后，每月逐渐减少激素的用量，同时根据症状变化和病情的控制情况，用中药进行治疗。虽然病情时有反复，但在续守原方的基础上坚持发扬中医的治疗特色，通过对化湿、利水、益气、养阴、固肾等药物的随证加减和配伍调整，有效地防治在激素撤退过程中因反跳、感染或感冒而引起的水肿和蛋白尿的复发。经过6个月调治，泼尼松的用量已减至5mg/日，经反复检查尿蛋白为阴性。
【按语】脾虚不能运化水谷精微，则使血浆蛋白的产生减少和排出增多，脾虚升降失常，水精不布，水失土制，从而引起蛋白尿、高脂血症。高度水肿，低蛋白血症等临床表现。方中党参性甘，平。归脾、肺经，能补中益气，生津养血；生黄芪性甘，微温。归脾、肺经，能补气升阳，益卫固表，托毒生肌，利水退肿；茯苓性甘、淡，平，归肝、胃经。能解毒，除湿；三药共收健脾除湿，顾护中土之功。肾病综合征大多存在高凝状态，消除水肿还需配合抗凝治疗。方中丹参性苦、微寒，归心、心包、肝经，能活血祛瘀，凉血消痈，养血安神；大黄性苦、寒，归脾、胃、大肠、肝、心经，能泻下攻积清热泻火，解毒，活血祛瘀；赤芍性苦、微寒，归肝经，能清热凉血，祛瘀止痛；牡丹皮性苦、辛、微寒，归心、肝、肾经，能清热凉血，活血散瘀；生地性甘、苦、寒，归心、肝、肾经，能清热凉血，养阴生津；诸药共收清热凉血，活血化瘀之功。山茱萸性酸，微温，归肝、肾经，能补益肝肾，收敛固涩；金樱子性酸、涩、平，归肾、膀胱、大肠经，能固精，缩尿，涩肠止泻；乌梅性酸、平，归肝、脾、肺、大肠经，能敛肺，涩肠，生津；薏苡仁根性甘、淡、微寒，归脾、胃、肺经。能利水渗湿，健脾；玉米须性甘、平，归膀胱、肝、胆经，能利水消肿；泽兰性苦、辛、微温，归肝、脾经，能活血祛瘀，行水消肿；上述诸药合用能活血祛瘀，利水消肿。又因长时间应用激素使患者燥热内盛，故用清热泻火祛风之药缓急。方中黑荆芥性辛，微温，归肺、肝经，能去风解表，止血。杜仲性甘、温，归肝、肾经，能补肝肾，强筋骨。牛膝性苦、酸、平，归肝、肾经，能活血祛瘀，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引血下行。滑石性甘、淡、寒，归胃、膀胱经，能利水通淋，清热解暑。青黛性咸、寒，归肝、肺、胃经，能清热解毒，凉血消斑，清肝泻火，生甘草性甘、平，归心、肺、脾、胃经，能补脾益气，缓急止痛，缓和药性。


（郑平东医案，陈美芳整理）