麻疹、头痛、燥、痛、痹、身

【医家】何益赞蔡济川
【出处】全国名医验案类编
【关键词】麻疹、头痛、燥、痛、痹、身热、咳嗽、矢气、痰、红疹、身痛、痰热、上午、无苔、肺火、不恶寒、脉数、燥热、结胸、气粗、喉痛、发热、误下、虚、郁、肌肤不仁、余热未尽、呼吸短促、骨节痛、太阳病、病轻、肝火、渴饮、膈气、病重、滑数、齿龈、口燥、积滞、舌尖、中气、燥咳、郁热、胸闷、泄泻、温邪、温病、热痹、痰浊、麻木、舌滑、舌红、肿胀、热结、气结、气闭、内热、满闷、胃火、
【内容】
沈湘渔孙女，年十三岁，住兰溪城中。
病名：冬温麻疹。
原因：勤于女工，往往深夜篝镫针，髫龄稚阴未充，肺胃阳邪易动，又值冬阳不藏，至节将届，一阳初萌，午夜围炉，以火引火，遂发冬温。初起身热无寒，头痛，咽喉微痛，咳嗽不扬，胸膈气懑。先延某医诊视，授疏风清热降火之剂，以病家告知大便三日不行，迳投生大黄二钱，服之泄泻如水，喉痛顿瘳，而头痛益剧，身热尤炽，肺气仍闭，呼吸俱艰。
症候：肌肤色红，麻疹稠密，周身骨节痛痹，不能转侧，支节亦不能屈伸，甚至面目亦浮，手臂肤肿，指掌麻木，不可以握。
诊断：脉数且大，独右寸不显，舌色尖边皆红，中心后根黄苔颇腻，此仲景所谓“太阳病，发热不恶寒者，为温病。”成聊摄注谓发热不恶寒为阳明者，此也。查阅某医处方，用牛蒡、射干、桑叶、菊花、丹皮、蓝根、二陈等味，以大便未行，遽加生军若干。服后大便水泄，喉痛虽除，但稚龄真阴尚弱，迳与直泻，阴气先伤，阳热浮越，遂令头痛加甚，体热益高，夜不成寐，症情渐剧。盖病在肺胃，法宜轻宣，而乃重浊通府，直攻其下，已过病所，原非正治。二十六日上午，乃招余二人同往视之。
疗法：只宜开宣肺郁，即能透疹解肌，佐以泄热涤痰，便是疏通胸膈，又不可寒凉直折，反致闭遏，药贵轻清，庶合分寸。
处方：瓜蒌皮钱半白蒺藜二钱生紫苑二钱广郁金钱半，生打浙茯苓钱半酒炒黄芩钱半浙贝母二钱苦桔梗钱半光杏仁二钱，勿研焦栀子二钱广陈皮一钱路路通二钱，去刺
次诊：廿六日午后诊视，是日节交冬至，葭管灰飞，阳气萌动，病体应之，势难退舍。午后三时，又偕同湘渔先生往视，正在阳明旺于申酉之交，体热烙手，头痛大剧，体痛且木，不可屈伸，肌肤不仁，腕臂俱肿，十指浮胀，手不能握，红疹稠密，面部亦浮。询得腹背皆红，疹俱满布，惟膝胫以下未遍，脉数且洪，弦劲搏指，右手寸部亦起，唇色鲜艳，有苦涂朱，舌尖边深绛，中心后根黄浊之苔皆化，几于全舌殷红，但不燥渴引饮，齿龈红胖，颊车不利，舌本顽木，而颧亦红。可知肺家郁热，已渐透露于肌肤之表，但咳犹未爽，呼吸仍艰，则肺气犹未宣通，而阳明之胃火大炽，痰热互结，且令肝胆阳邪，乘机恣肆，升多降少，互为纠缠。总之冬令久晴，燥火用事，加以客气司天，正值阳明在泉主令，尤助燥金气火，致令肺藏失其清展之权，仲师麻杏甘膏成法，正为是症针对良剂。当援引经方，参合开痰泄壅，兼用喻氏专清肺火之意，倚重黄芩、桑皮，清肃肺家燥热，弗疑支节痹著，误投风药活络，反以助桀为虐，庶几击其中坚，首尾自能互应：
次方：陈麻黄五分生甘草四分生石膏六钱，研细光杏仁三钱天竺黄三钱陈胆星钱半枯黄芩四钱生桑白皮四钱瓜蒌皮二钱鲜苇茎五钱象贝母三钱焦栀子二钱
三诊：二十七日上午诊视，表热大减，仅未全退，肤肿已减，疹亦渐回，而足部亦已透达，臂腕赤色渐化，头痛未蠲，木火犹潜，身痛未尽，已缓什五，昨宵安眠四小时，大便仍溏，小溲已畅，均是佳境。但肺家呼吸，犹未安和，咳嗽声扬，犹未大爽，则燥金未尽清肃，气火未尽潜藏。脉之弦劲已和，惟滑数未静。舌之红艳已减，而滑泽无苔。盖津液受燥热之累，余焰犹虑复然，大府虽通，而矢气频转，则阳明气结未宣，肠中必有燥矢未去，所谓热结旁流，确有明证。仍当宣展呼吸之机，兼以涤除痰浊，和柔肝木之旺，且以顾护胃津，尤须佐之化滞，以助消磨，俾两阳明府下行为顺，庶能气不升腾，火焰潜降，诸恙渐以即安。若夫脉络未和，痹著未去，则止当偶涉一笔，以为之使，聊助点缀，当能捷登泰境，就我范围。
三方：石决明八钱，生打金石斛三钱，二味先煎生紫苑三钱象贝母三钱苦桔梗钱半光杏仁三钱，勿研炒薤白头二钱陈胆星钱半羌活四分独活四分瓜蒌皮二钱陈麻黄三分生甘草三分炒神曲二钱焦查肉二钱
四诊：二十八日午前诊视，昨方一服，日入夜半，两度更衣，鹜溏之中，夹以坚粒数块，可知宿滞未去，恰符逆料。今虽身热未净，然已退什之八九，咳嗽清扬，颊车便利，呼吸俱顺，满闷胥蠲，是肺金已复清宣之职，痰热俱得泄化。惟胃犹未醒，矢气仍转，腹鸣漉漉，则肠中余滞，尚有留存。且支节犹痛，转侧犹未自如。红疹已化七八，肌肤之浮，犹存一二。此为热邪痹著，络脉未和，脉虽尚数，然较之昨晨，已非其比，内热退舍，一望可知。舌红不赤，滑润无苔，亦不燥渴，虽是余热未尽，却非寒凉所宜。只须清宣络脉，以化余邪，仍应稍参导滞，庶乎陈莝去而胃纳来复。
四方：左秦艽二钱羌独活各四分全当归钱半川断肉二钱宣木瓜钱半威灵仙钱半生紫苑二钱象贝母二钱瓜蒌皮二钱海桐皮二钱桑寄生二钱焦六曲二钱焦查肉二钱炒麦芽钱半
五诊：二十九日服药后，自思粥饮，身痛渐安，日入时已能转侧，大便又行，仍有坚屎，但支痛未净，尚有矢气。即以昨方去查炭，又减六曲、麦芽各三之一。连进一剂，身热尽退，头痛胥蠲，肤肿俱消，疹亦全化，起坐便利，肢节皆和，胃纳渐醒，能啜稀粥，但微有燥咳，而不咯痰，脉已静穆，舌滑无苔，自云睡醒口燥，思得茶饮。是胃已安和，惟肺家差有余热，清养肺胃，弗遽呆补，善后良图，已为能事，但尚须暂避肥腻碍化之物，方为尽善尽美。
五方：小生地三钱象贝母二钱生紫苑二钱生桑皮二钱北沙参二钱鲜竹茹二钱柔白前二钱云茯苓二钱橘红一钱生鸡内金钱半炒谷芽钱半砂仁壳五分
原支金钗斛三钱，弗炒，劈开先煎。
效果：连服四剂，诸症悉平。胃健神安而愈。
说明：此症在二十六日午后，热势最剧，身痛尤甚。苟以寻常理法言之，未有不大剂清热，而兼以通经活络为要务者。然须知此皆麻疹未得透泄之时，所当应有之症，观其咳声不扬，呼吸短促，都缘肺气闭窒，皮毛卫气亦不得宣展，所以麻疹尚未外达，则肤腠壅遏，热势益炽，而脉络亦痹，此肢节疼痛之真实原因。如其专与清凉，必使肺卫之气，重其闭塞，麻疹即无透达之望，病变且可翘足而待，祸将立至，安得有功。若此时专与通络，而不知开宣肺卫，则疹既不透，络脉之痹亦不通，此乃审症图治之最宜明辨处，非泛言见病治病，遽可无投不利者也。惟能开展肺家之闭，而兼以大剂清泄阳明，并清肺火，斯麻疹无遏抑之虞，而诸恙皆迎刃自解。故第二方中，竟无一味通经舒络之药，止求腠理疏通，疹得透泄，亦不患其络痛之不松，最是切中肯綮，所谓以无厚入有间，自然游刃有余，披郤道窾。直至二十八日，红疹已回，热解胸舒，诸重要症，均已锐减，而仅有肢节疼痛，脉络尚未和谐，乃始投羌、独、归、断、灵仙、木瓜、寄生等，从事疏络，则贾其余勇，一举手而奏肤功矣。要知临症时，最应识得轻重缓急，然后方寸中乃有主宰，自不为症情所眩惑，胸有成竹，目无全牛，看来四五方已收全功，措置亦属易易，然成如容易却艰辛，恐非老斫轮手，未必如是简捷。迨后同人等初三日复往视之，则已步出堂前矣，谈笑自若，而周身肤蜕，有苦麸屑，亦可知此病之不为轻渺矣。
廉按：张山雷君附志：某医第一方，药味轻灵，尚属妥适，惟以耳为目，据述一端，遽投攻下，病轻药重，殊非所宜。犹幸病本温邪，早下不为大害，然因之胸膈益闷，呼吸益艰，未始非表症误下，阳邪内陷，变作结胸之一例，虽此症如麻，在乍病时，已有端倪，不以误下结胸而变剧。然设使其人中气本虚，则一下之后，阳陷入阴，麻疹不通透发，害将不可胜言。以此知医家必须自有主张，认定入手方法，断不可人云亦云，姑与周旋，以为迎合计也。至二十六日上午，诊病时虽胸闷已甚，表里之热皆显，未始不合麻杏甘膏之例，然身热犹未大盛，唇舌之红未至装朱，且不渴饮，则石膏犹非针对，麻杏亦嫌峻利，不得不从事于轻灵平淡一途，盖见症治症，分寸只宜如此。不得以午后热盛，而归咎于午前一方之病重药轻，訾为不负责任者也。迨至午后阳明正旺之时，阳热大盛，而肺气犹闭遏不宜，则除麻杏甘膏汤外，必无恰对方法，加以颊车之强，舌本之强，非仅气火上燔，实有浊痰助虐，所以竺黄、胆星、贝母、蒌皮，连镳并进，而肤表肿胀，疹色鲜红，小溲不多，气粗且促，是肺为热痹，最是吃紧关头。惟一物黄芩，专清肺火，最为嘉言氏得意之笔，古人成作，可法可师。复佐之以桑白、芦根，借作麻杏之应，斯清肃之力量既专，痰热断无不降之理，而又能宜展肺气，虽是寒凉，不虞遏抑，方与麻疹之利于开发者，绝无矛盾之弊。貌视之，药量甚重，颇不免胆气粗豪，盖亦郑重经营，几经斟酌而后出此，非敢以临床为尝试之计也。至于二十七日处方之时，则症情锐减，骇浪俱平，仅有头痛未除，咳嗽未爽，治宜潜息肝火，清展肺金，踵步增损，原是寻常理法，殊不足道。惟大便通而且溏，反转矢气，是可知本有宿食，积滞在中。但前手不助运化，遽与攻逐，大府虽通，陈莝不去，选药终是未允。而今在既服生军之后，又不当再投泄剂重耗津液，惟有查曲缓为消磨，庶乎导滞而不伤津，此又随机变化，相体裁衣，较量虚实之一定理法。又至二十八日，大便两行，燥矢自去，诸恙俱减，而惟有肢节之疼，尚无捷效。乃始专事于宣通脉络，以收全绩。此症始末，虽病状未至危险，要之前后数方，层次秩序，一丝不乱，故皆随手桴应，复杯有功，可谓一方有一方之应验，历时不过五日，果能以次即安，竟无波折，未始非审症明析，知所先后之效果也。其言如此，可谓发明尽致矣。