腹水、水肿、肝硬化腹水、腹

【医家】赵钢
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】腹水、水肿、肝硬化腹水、腹胀、压痛、郁、脾大、瘀血、乙肝、湿、瘀、按之坚满、气滞血瘀、肝硬化、舌质暗、舌质红、苔黄厚、大便干、肝炎、乏力、臌胀、口干、脉细、脉弦、纳呆、尿少、舌脉、癥积、湿热、水气、苔白、血瘀、热利、痛、痹、
【内容】
孙某，男，58岁。2007年2月16日因“反复腹胀2年，加重伴双下肢水肿2月余”初诊。
患者有乙肝病史20多年，2年前曾因腹胀，下肢水肿在当地医院诊断为肝硬化腹水，曾予保肝、抗感染、利尿及对症治疗，并多次抽取腹水，开始时治疗效果尚可，近2月来，病情逐渐加重，迁延不愈，遂来我院求治。
体检：肝掌蜘蛛痣均有，腹隆，有轻度压痛，反跳痛不明显，肝脾触诊不满意，腹水征（+++），双下肢中度水肿，腹围92cm。实验室检查，肝功能：ALT 78U／L，AST 94 U／L，白蛋白25.9g／L，球蛋白40.1g／L；乙肝病毒标志物：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性；B超提示肝硬化腹水，脾大。

刻诊：患者腹部胀大不适，按之坚满，双下肢水肿明显，口干苦，纳呆，大便干，尿少，乏力，舌质红，苔黄厚，脉细。

【诊断】中医：臌胀（气滞血瘀、湿热内盛）；西医：肝炎后肝硬化腹水。


【治则与处方】活血软坚，行气利水，清热利湿。处方：
陈葫芦60g，丹参15g，当归9g，郁金9g，茵陈15g，柴胡9g，栀子12g，半边莲12g，茯苓皮15g，桂枝6g，砂仁（后下）3g，白茅根15g，薏苡仁15g，鸡内金9g，鳖甲（先煎）15g，生牡蛎（先煎）30g。14剂。
〈二诊〉腹胀减轻，下肢水肿消退，舌脉同前。体检：腹隆，腹部压痛不明显，移动性浊音（＋），腹围82cm，继守前法。
上方去陈葫芦，加枳实9g、白术15g、生黄芪15g以增益气行气之功。
〈三诊〉腹胀大不明显，纳食、睡眠可，二便调，舌质暗，苔白，脉弦。查体：腹平质软，无压痛，腹围：74 cm，移动性浊音(－)，双下肢水肿不明显。复查肝功能：ALT 39U／L，AST 42 U／L，白蛋白32.5g／L，球蛋白36.4g／L、 B超示肝硬化，腹水(－)，脾大。遵前法。

上方加泽兰15g。继服30余剂。


【治疗效果】随访半年无复发。


【按语】肝硬化腹水的病机在于肝脾癥积内结，血瘀络阻，“血不利则为水”，水不能下注膀胱，停于中焦而成。腹水之治，首重活血为法，在活血化瘀药物的选用上，赵氏极少用三棱、莪术、水蛭等峻攻破血之品。而选用当归、丹参、赤芍、白芍、郁金等平和之药，活血而不伤正，养血而不滞血。祛瘀的同时兼养肝，去滞生新，使瘀血化除，隧道通利而腹水逐渐消退。利水之法，当注重行气益气，行气之法，一行肝气，二行脾气。亦即“木郁达之，土壅疏之”。常选用陈皮、木香、砂仁等品；此外，利水药物选用同时具有利水、行气作用的药物，如陈葫芦、大腹皮、玉米须等品。少用或不用峻猛逐水之品，如商陆、芫花、大戟等品。水为阴邪，其性为寒，停于中焦，困阻脾肾阳气，痹阻气机。阳气不运则水湿愈盛，形成恶性循环从而使腹水难消。赵氏常用桂枝以通达阳气，蒸化三焦，振奋脾肾阳气，能温阳以助化饮、化气以助利水。从而使阳气通达、水气得化，瘀血得通，有助于腹水的消退。用量多为5～6g，其量虽轻，却可收四两拨千斤之效。

（赵钢医案，段小华整理）