瘀、压痛、腹水、刺痛、气机

【医家】
【出处】中医内科急症医案辑要
【关键词】瘀、压痛、腹水、刺痛、气机阻滞、湿热蕴结、湿热壅结、脉沉、水肿、积、痛、湿、咳嗽有痰、面色黧黑、全身不适、小便不利、舌质紫暗、舌质绛、腹膨胀、肝脓疡、久病、潮热、出脓、浮肿、血瘀、腹痛、气虚、胸水、咳嗽、吐痰、头晕、肠鸣、湿热、质硬、高烧、郁、
【内容】
湿热蕴结，三焦阻滞（细菌性肝脓疡）
某工人，男，28岁，突发高烧，体温39℃，全身不适，且有头晕等症，右上腹部略紧时并有压痛，肝脾未能触及，无腹水征象，曾给抗菌素及奎宁内服，体温渐下降，但一般情况并不好转。自5月1日起腹部开始膨胀，至4日更加严重，出气略形费力，8日入院，当日发生剧烈腹痛一次，持续10余小时，同时曾作肝穿刺，抽出脓汁，涂片检查为革兰氏阳性球菌。皮肤及巩膜无明显黄染。心脏不扩大，心音正常无杂音。肺门可闻及支气管音，呼吸音增强。双足及小腿后面有凹陷性水肿，全腹膨胀呈蛙式腹，呼吸运动减弱，无静脉怒张，压痛不明显，肝左叶在剑突下2厘米，质软，轻度压痛，放腹水后在右肋下锁骨中线上可触到4.5厘米，肝脏质硬，不平滑，压痛不著，脾脏未扪及，肝之上界在右锁骨中线旁4肋间。腹部有移动性浊音，肠鸣音正常，腹围90厘米。
入院后经用西药治疗，效果不显。乃以支持肝脏疗法，肌注青霉素160万单位，以后改金霉素，每日1克，共服20天。5月16日患者呼吸困难，咳嗽有痰，透视见右侧胸腔积液，心脏向右移位，作胸腔穿刺七次，共抽出黄色胸水6280毫升。放腹水一次，共1900毫升，为血性样液体（血细胞未计数），经过两天后迅速涨起，故未再抽。静脉注入少量血浆或血，每次100～200毫升，共计6次，经上述治疗后，患者一般情况尚好，胸腔积液减少，但腹部依然膨胀，腹围80厘米。下肢、阴囊浮肿不退。体温持续在37.5～39℃之间，白血球界于12000～27000／mm3。不能起床活动，食纳极差。于6月2日停服金霉素，改用中药治疗。
患者除具备上述症状外，诊见潮热不退，面色黧黑，舌质绛有白苔，声滞音迟，小便不利，脉沉濡而数。脉证合参，乃三焦气机阻滞，湿热壅结，气不宣通，湿壅络瘀，水道受阻所致。治宜宣畅气机，疏通水道。仿吴鞠通氏宣清导浊汤之意，处方如下：苡仁18克淡竹叶18克原蚕砂12克大腹皮12克鸡内金12克茯苓皮18克汉防己18克白通草6克光杏仁9克西滑石12克
上为一日量，水煎温服。上方连服七剂，腹水及下肢水肿已消退很多，脓象弦而有力，体温37.5℃，呈逐渐下降。乃于原方加入少量的黑丑、木香、车前子为汤继服，连进三剂，小便通利，尿量逐日增多，惟右侧胸胁隐隐作痛，咳嗽吐痰，乃于原方中加桑白皮、台党参，去黑丑、木香，继续服用。7月30日检查，患者腹围70公分，腹部轻度膨胀，按之颇软，肝在右锁骨中线肋缘下1厘米，质软平滑，惟有阵发性刺痛，深呼吸时尤甚，脉象弦细，舌质紫暗，体温正常。据此断为血瘀络阻，气不宣通，予消瘀化滞，用消瘀汤化裁为治，药用：西党参9克鳖甲12克牡蛎12克鸡内金9克茯苓12克青皮9克赤芍12克枳壳9克三棱4.5克莪术4.5克水煎温服
以上处方，日服一剂，服至5剂，胁下刺痛消失，至8月16日肝功能检查，麝浊5单位，脑絮（一），腹围65厘米，病遂痊愈。
讨论：此症，其形成原因主要是由于三焦气机阻滞，湿热壅结，气不宣通，水道受阻所致。《内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”因此取杏仁、竹叶，清淡苦辛开降以宣肺畅气于上，茯苓、通草、大腹皮、鸡内金利脾导滞于中，薏苡、滑石淡渗利湿于下，蚕砂化浊清气以蠲郁结之邪，故服后即见小便通利，尿量增多。至于以右胁下刺痛，乃久病气虚不能运化，肝络留瘀，血气不通，不通则痛之故，所以最后用消瘀通络，益气平肝之剂，以收全功。
（《中医杂志》1964:4）
按：病者脉沉濡而数，脉证合参，诊为湿热蕴结，三焦阻滞，予宣清导浊汤，清利湿热，宣畅气机而病渐有起色。经云：“正气存内，邪不可千”，任何疾病的痊愈，都必得自身正气之恢复，正气不复邪亦难驱。扶正即以祛邪，宣畅气机，正是助正气之畅达以行其职。惜近有的医者，单纯追求抗病毒、抑菌的药物，以西医的理论指导用中药，置中医理论体系于不顾，即侥幸而中，亦难全面提高疗效。此案依中医理论辨证施治，虽未抗菌，而脓疡得愈，学者当于此有所领悟。