腹水、腹胀、湿、积、瘀、肝

【医家】姚昌礼
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】腹水、腹胀、湿、积、瘀、肝硬化、乙肝、黄疸、舌红、郁、肝硬化腹水、肝阴不足、脾失健运、水湿内停、肝肾阴虚、血瘀水停、大便溏薄、脉细弦、舌红绛、胆囊炎、脉弦细、肝病、臌胀、久病、肝炎、水饮、滞下、滞气、阴虚、消积、伤阴、无苔、口干、矢气、呻吟、舌脉、重坠、少苔、出血、燥、痛、
【内容】
益阴利水、通腑散积、软坚化瘀案。
初诊：1989年9月11日。
主诉及病史：原患慢性乙型肝炎十余年，转入肝硬化三年余，曾两次出现腹水。此次出现腹水月余，曾住某医院经中西医治疗，效欠佳，特来本院就诊。
诊查：面色如赭，形瘦骨立，腹胀大光亮，绷急坚硬，只能平卧不能坐立，表情痛苦呻吟不止，腹围120cm，纳谷极少，唇燥，牙龈有血迹；小便量少，一日约300ml；大便如鸭粪，日行五六次，便意不尽，重坠滞下。舌红绛质裂乏津无苔，舌下静脉增粗，色紫怒张，脉弦细。肝功能：黄疸指数14U，总蛋白56g/L，清蛋白22g/L，球蛋白34g/L，脑磷脂（＋＋＋），麝香草酚浊度22U，硫酸锌浊度18U，高胱氨酸（＋＋＋），谷丙转氨酶＜35U/L，乙肝表面抗原1：128。B
超：肝硬化并大量腹水，胆囊炎，脾极大。
辨证：久病阴虚，湿郁气积，血瘀水停。
治法：益阴利水，通腑散积，软坚化瘀。
处方：北沙参15g麦冬12g五味子10g炒二丑10g香附15g五灵脂12g甘遂5g大白12g大腹皮30g冬瓜皮30g茯苓皮30g沉香5g青木香10g水蛭6g炙鳖甲15g丹参15g另服腹水胶囊Ⅱ号，每次6粒，1日3次。
二诊：9月16日。上方药服5剂，矢气频转，腹胀减轻，面有喜色，小便稍增，大便量较前增多。舌脉同前。守方继进药5剂，仍配服腹水胶囊Ⅱ号。
三诊：9月21日。小便日渐增多，一日约800ml，大便同前。已显效中鹄，效不更方，续服药10剂。
四诊：10月1日。服药至10剂，小便日约1500m1，大便畅快，仍感口干，牙龈渗血。舌红乏津少苔，脉细弦。虑其肝肾阴虚，湿邪已减，不宜过度克伐，改为益气养血、行气利水、活血化瘀。
处方：北沙参15g杞果12g生地黄12g麦冬10g五味子12g石斛15g大腹皮20g虎杖10g茯苓皮30g泽泻12g猪苓20g冬瓜皮30g丹参30g青木香10g炙甘草6g停服腹水胶囊。
五诊：10月11日。上方药服10剂，腹胀大减，腹围92cm，小便量一日约2000ml，大便溏薄，日行3次。舌红欠润，牙龈仍有渗血。守方去虎杖，加茜草炭10g、小蓟15g、山药30g、茅根30g，12剂。
六诊：10月24日。腹水消失，腹胀已平，纳增，腹围88cm，精神及面色明显好转，牙龈出血亦减少，小便量一天约2500ml，大便成形，日行两次。肝功能：黄疸指数6U，总蛋白64g/L，白蛋白38g/L，球蛋白26g/L，脑磷脂（＋），麝香草酚浊度8U，谷丙转氨酶＜35U/L，乙肝表面
抗原1：16。B超：肝实质弥漫性损伤，脾稍大。因经济窘迫，要求带药出院，坚持门诊治疗，半年后随访，情况良好，未再出现腹水。
按语：肝硬化腹水，是肝病的后期阶段，病程较长，缠绵难愈，故极易损耗阴液。肝肾同源，肝阴不足，累及肾阴；又肝之为病最易传脾，致脾失健运，水湿内停，充斥腹中，阻滞气机，发为臌胀。余自拟育阴消水饮，选滋养肺肾之阴的北沙参、五味子、麦冬、阿胶、枸杞子，再配以大腹皮、茯苓皮、猪苓、泽泻、薏苡仁、冬瓜皮、葫芦健脾利水；白术、山药健益脾气；陈皮、郁金理气疏肝；炒莱菔子既可消积又可理气，虎杖引湿下行。方药共奏滋养肝肾，健脾利水，行气消胀之功，使利水不伤阴，滋阴而不碍湿，药中肯綮，如鼓应桴。