痛、腹疼、恶心呕吐、舌红、

【医家】熊旭东
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】痛、腹疼、恶心呕吐、舌红、脾胃湿热、脉滑数、便干、气郁、口干不欲饮、郁、苔黄厚腻、胰腺炎、口干、结胸、压痛、发热、呕吐、湿、肝气郁结、脾失健运、气阴两伤、气滞血瘀、外感风热、气阴两虚、邪热伤津、形体肥胖、压痛明显、苔薄黄、胆石症、胃脘痛、胆囊炎、出冷汗、放射痛、胰瘅、乏力、胁痛、欲饮、腹痛、腹泻、肝病、心痛、伤寒、类中、脉细、苔黄、水肿、湿热、神清、胀满、热利、伤肝、黄疸、
【内容】
陈某，男，42岁，职员。2008年9月20日因“饮酒后中上腹疼痛3小时，伴呕吐2次”就诊。


患者既往胆囊炎、胆石症史。患者饮酒后，突然感觉中上腹疼痛，胀满不适，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有出冷汗，便干溺赤，口干不欲饮，无发热，无肩背放射痛，无腹泻。

体检：神清，形体肥胖，痛苦貌，面目无黄疸，上腹略膨隆，叩诊呈鼓音，上腹部压痛明显，无反跳痛，轻度腹肌紧张，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。辅助检查：血淀粉酶1335苏氏单位，尿淀粉酶8852苏氏单位，空腹血糖9.6mmol/L，白细胞计数18.2×109/L，中性粒细胞88.3%，腹部CT：胰腺形态饱满，胰周模糊，左侧肾周筋膜增厚改变，B超：胰腺饱满增大。


【诊断】中医：胰瘅（肝胆气郁、脾胃湿热）；西医：急性胰腺炎（水肿型）。
【治则与处方】清热攻下，调气行滞。处方一：
大黄粉（冲服）6g，桃仁20g，芒硝（冲服）10g，厚朴12g，枳实9g，红藤15g，柴胡12g，丹参9g，茵陈10g，甘草6g。7剂。
处方二：芒硝3kg外敷。

〈二诊〉患者中上腹疼痛较前略减，无恶心呕吐，但便干溺赤，口干欲饮，上腹部压痛及轻度腹肌紧张仍存，舌红，苔黄薄腻，脉滑数。辅助检查：血淀粉酶922苏氏单位，尿淀粉酶1357苏氏单位。肝胆气郁、脾胃湿热，外感风热，治以清热攻下，调气行滞，佐以清热生津。处方一：
大黄粉（冲服）6g，桃仁15g，芒硝（冲服）12g，厚朴12g，枳实9g，红藤15g，柴胡12g，丹参9g，苦参10g，连翘20g，天花粉15g。7剂。
处方二：芒硝3kg外敷。


〈三诊〉患者中上腹疼痛减轻，无恶心呕吐，无发热，口干减轻，乏力，上腹部无压痛，无腹肌紧张，舌红，苔薄黄，脉细。辅助检查：血淀粉酶74苏氏单位，尿淀粉酶456苏氏单位。白细胞计数5.5×109/L，中性粒细胞78.6%，腹部CT：胰腺形态清，胰周渗出基本消失，两侧肾周筋膜未见，B超：胰未见异常。气阴两虚，治以益气养阴。处方：
西洋参6g，麦冬15g，五味子6g。7剂。
【治疗效果】临床症状消失，体检未见异常，各项辅助检查正常，痊愈出院。

【按语】《伤寒论》称：“小结胸病，正在心下，按之则痛。”这些描述与胰腺炎的症状相似，故可以从中医学的“腹痛”、“脾心痛”、“胃脘痛”、“结胸”、“胁痛”等门类中探求本病的辨证施治规律。过饮酒浆，过食肥甘，必伤脾胃，加之患者素来脾气暴躁，暴怒伤肝，肝气郁结，肝病及胆，肝胆气滞血瘀，故中上腹疼痛；横逆克伐脾土，脾失健运，胃失和降，故恶心呕吐；湿浊内生，并可郁蒸化热，故便干溺赤，口干不欲饮；舌红，苔黄厚腻，脉滑数为湿热之象。病变主要累及肝胆脾胃四个脏腑，而以肝胆气郁、脾胃湿热为病机。大黄粉冲服，清热攻下，芒硝冲服，软坚攻下，并外敷软坚止痛，厚朴、枳实行气开郁，以助大黄攻下，柴胡疏肝解郁，桃仁活血通便，红藤、丹参以助活血之功，配以茵陈以清热利湿。服上方后因热邪较甚，邪热伤津，故在原方基础上去茵陈，加苦参、连翘以疏风清热，配以天花粉清热生津。后期气阴两伤，故用生脉饮益气养阴调理。
（熊旭东医案，施荣整理）