阳闭、偏瘫、阴闭、郁、痰、

【医家】王季儒
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】阳闭、偏瘫、阴闭、郁、痰、头晕、脉弦滑有力、湿痰、不省人事、牙关紧闭、脉弦滑、昏迷、痰热、肝热、胃热、五脏、泻火、脉滑、头胀、脉弦滑而数、面色苍白、半身不遂、肝阳上亢、咳喘痰多、舌强言謇、大便燥结、阴液不足、言语不清、大便不畅、肝风挟痰、痰涎壅盛、烦躁不安、四肢不温、神志不清、高血压、脉数大、脉沉弦、大便溏、少苔、肥胖、出血、滑数、风痰、咳喘、脉缓、气粗、上午、身痛、神昏、神清、瘫痪、痰多、头痛、无热、哮喘、阴虚、气逆、虚、
【内容】
赵某，男，54岁。
初诊：1973年2月22日。主诉（代主诉）及病史：2月21日晚10点，劳动后突然口眼?斜，左侧肢体瘫痪，言语不清，头痛。2月22日上午来院门诊而收入住院。既往有高血压史及哮喘史15年，经常头晕、头胀、咳喘、痰多。
诊查：血压170/120mmHg，神志半清，合作欠佳，左侧瞳孔缩小，右侧正常，对光反射存在。口眼?斜。心律齐、率不快。左半身偏瘫。克氏征（＋）、巴氏征（＋）。患者2月22日11点入院，至午后1点神志不清，处于全昏迷状态，瞳孔继续缩小，深睡后有鼾音。舌质肿大，脉弦滑有力。西医诊断为脑出血。
辨证：患者平素咳喘痰多，舌质肿大，系湿痰素盛之候；头晕头胀，脉弦滑有力乃肝阳上亢之象。突然左半身不遂，不语，逐渐昏迷，肝阳夹湿痰上冲，蒙蔽清窍则神昏，横阻络道则偏瘫。证为中脏腑之属阳闭者。
治则：清热镇肝，豁痰开窍。
处方：生石膏30g 生石决明30g 龙胆草10g 栀子10g 莲子心6g 天竺黄10g郁金10g 九菖蒲10g 清半夏10g 瓜萎30g 竹茹15g 滑石12g 知母10g 黄柏10g安宫牛黄丸2粒（分2次吞服）
二诊：2月24日。前方服1剂，神志渐清，能示意，不能说话，左半身偏瘫，可进流质饮食，脉弦滑。血压130/90mmHg。仍以清热豁痰之法治之，兼以活血通络。
处方：生石膏30g 生石决明30g 瓜萎30g 清半夏10g 陈皮6g 天竺黄10g 九菖蒲10g 茯苓12g 黛蛤粉30g 竹茹12g 桑寄生30g 威灵仙10g 苏地龙10g 生山甲10g 磁石20g 竹沥水30g（兑入）再造丸1粒（分吞）
三诊：2月26日。言语已清，惟左侧上、下肢仍不能动，大便不畅、脉滑。于原方加?虫3g、牛膝10g、络石藤20g、郁李仁12g。
四诊：3月8日。前方又服7剂，周身痛，头晕，脉缓滑。仍以平肝、清化痰热为治，重用活血通络之味。
处方：石决明30g 生龙骨12g 生牡蛎12g 瓜萎30g 竹茹12g 九菖蒲10g 杭菊花10g 桑寄生30g 威灵仙10g 苏地龙10g 豨莶草12g 鸡血藤30g 生山甲10g蕲蛇肉6g 牛膝10g ?虫3g 竹沥水30g（兑入）再造丸1粒（分吞）以此方加减服药20剂后，左侧肢体活动日渐好转，继续服药至4月9日，步行出院。经随访，至同年12月即恢复整日工作。
按语：中脏腑闭证，有阴闭、阳闭之分。阴闭者，症见突然倒仆，不省人事，面色苍白，四肢不温，脉沉弦而缓等，当用温开之苏合香丸以芳香开窍；阳闭者，症见突然倒仆，不省人事，两手握固，牙关紧闭，面赤气粗，脉弦滑而数等，当用凉开之安宫牛黄丸，清化痰热以醒神志。但不论阴闭、阳闭，皆由阴虚肝热，热极风动，风起疾壅，肝风挟痰上逆所致。故治疗皆以益阴清热、镇肝熄风、豁痰开窍为大法。所拟镇肝益阴汤即由此而得名。故不论阴闭、阳闭，皆以镇肝益阴汤为基本方，只是根据闭之属阴属阳而确定使用安宫牛黄丸或苏合丸。如为阳闭，则用此方与安宫牛黄丸同时服用；如为阴闭，则先用苏合丸以开之，亦可用苏合丸与此方同时服用，若服后脉转滑数，面转红润，则仍按阳闭治之。镇肝益阴汤的组成为：生石膏30g 生石决明30g 黛蛤粉30g 龙胆草10g 栀子10g 天竺黄10g 九菖蒲10g 川郁金10g 旋覆花10g 代赭石10g 知母10g 黄柏10g 牛膝10g 竹茹12g 滑石12g 磁石12g 羚羊角粉0.6g犀角粉0.6g（如无犀角粉用广角粉代）冲服。方中以石决明、龙胆草、羚羊角粉镇肝熄风，泻肝胆之火；旋覆花、赭石、磁石镇肝潜阳；牛膝引热下行；生石膏专清胃热，胃为五脏六腑之海，胃热清则五脏六腑自无热邪熏蒸；栀子泻三焦之火；滑石引热从小便而解；知母、黄柏育阴兼清下焦。以上皆是清热泻火，镇肝息风之药。火性炎上，使火不上炎，则气血自不上行，且泻火即所以育阴。黛蛤粉、竹茹清热化痰，竹茹又可和胃降逆；天竺黄清热豁痰，凉心安神；郁金入心，凉血解郁；犀角粉凉血解毒；再配以九菖蒲、安宫牛黄丸或苏合丸之类芳香通窍，先使神清为务。由于闭证多证情复杂而险恶，且变化较多，故临证必须灵活用药，随证加减。如患者牙关紧闭，不能服药者，可用乌梅一个，温水泡软，塞于腮内，牙关即开；如肥胖人湿痰素盛者，加清半夏10g、陈皮10g、茯苓12g；如痰涎壅盛加竹沥水30g（兑服）、猴枣0.6g（冲服），或先用稀涎散（白矾、皂角）1.5g白水送下，疾涎即顺口流出；病人神志清醒后，去安宫牛黄丸、犀角粉，加桑寄生30g、威灵仙10g、苏地龙10g、鸡血藤30g、生山甲10g、?虫3g，以及大活络丹等，活血通络以治偏瘫。如脉弦滑有力，头晕甚者，石决明可用至60～90g，加杭菊花10g、白蒺藜12g、天麻5g；如面赤烦躁不安，脉数大有力者，生石膏可用60～90g；如舌强言謇，加全蝎3g、僵蚕10g；如大便燥结，加栝萎30g、元明粉10g、大黄10g；如大便溏，加黄连6g、芡实30g;如四肢已灵活，腰膝尚觉无力者，加狗脊20g、续断12g、杜仲12g；如偏瘫部已见活动，惟觉无力，脉滑大之象乙衰，可加黄芪30～120g、党参30g，以及活血通络之味。然必须风痰已净、热势已平，方可加入参芪，以免闭邪于内，而遗终身之累。如舌赤少苔，为阴液不足，加石斛20g、北沙参15g、麦冬15g；如热势不重，脉弦滑而不数，去石膏、石决明，改用生龙骨、生牡蛎各15g、珍珠母30g等。总之，临床如遇有中脏腑闭证者，即可用镇肝益阴汤，灵活运用，便能达到治愈的目的。但若属虚证，当禁用此方。治疗此病，一般分两个阶段，第一阶段，先以急救患者恢复神志为主；第二阶段，病人神志已清，再以治疗偏瘫为主。本例即中脏腑闭证，且病情逐渐恶化，发展迅速，如不及时控制，则肝热上冲不已，即有气逆不返而死之虞。故以清热镇肝重剂，因为阳闭配以安宫牛黄丸2粒。服药1剂，神志即清，然后于方中加活血通络之味而获痊愈。