寒湿、肿痛、痛、瘀、关节肿

【医家】王季儒
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】寒湿、肿痛、痛、瘀、关节肿痛、汗出、痛痹、湿、下肢沉重、伤阴、腿痛、四肢关节肿痛、风湿性关节炎、发热、高热、脉沉细而数、燥、湿邪浸渍、活动不利、关节疼痛、舌苔白润、风湿热、舌质红、关节痛、足肿、寒实、内消、滑数、苔白、劳累、肿胀、定时、痹、
【内容】
燕某，男，15岁。
初诊：1978年2月23日。
主诉及病史：患者于1977年5月，自感两下肢沉重，至6月开始腿痛，不肿，不定时发热，最高达41℃，经治疗1个月无效而到县医院住院，诊断为“风湿热”、“风湿性关节炎”，用强的松、保泰松治疗10天热退，出院后继续服药，2周后又发热，又住县医院。当时腿痛，手关节痛，活动不利，血沉180mm/1h。8个月来，每隔半月即出现高热，持续不退，四肢关节肿痛，日渐加重，而激素始终未停。于1978年2月23日来我院门诊，而收入内科住院。
诊查：体温39.8℃，心律齐，心率快，心尖部可闻收缩期杂音1～2级。两手指关节、腕关节及两下肢各关节肿胀，活动受限，不能站立，手不能握，且手颤动。血沉64mm/1h，心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF，V_5S-T段低平，T波倒置。舌苔白润，脉沉细而数。
辨证：患者长期居住、作业于潮湿之地，湿邪自下外侵，致有下肢沉重之感，是湿邪浸渍于先，又以劳累汗出，复感风寒于后，遂使寒湿相搏，瘀阻于经络关节，闭阻于血脉，而发为痛痹。
治法：温经散寒，通阳透表。
处方：桂枝6g 杭白芍12g 附子6g 细辛2g 麻黄3g 防风10g 白术10g 忍冬藤30g生姜3g甘草3g
二诊：据述服药半小时后，全身出汗，各关节疼痛明显减轻，可以轻微活动。2剂后，腕关节肿大明显见消。仍按原方，每日1剂。
三诊：连服药4剂，膝关节已不痛，舌质红、苔白糙。原方加石斛20g、麦冬20g。每日1剂。
四诊：前方连服半月，汗出减少，各关节肿痛大减，能下地轻微活动，惟蹲起时膝关节尚有痛感，手握有力。仍服原方。
五诊：服药1周，全身关节肿痛均已消失，活动灵活，走路自如，而脉转滑数，此系久服辛热之味，已有化热化燥之象，故于原方加清热养阴之味。
处方：生石膏30g 秦艽10g 忍冬藤30g 麦冬12g 石斛15g 桂枝10g 杭白芍12g 附子6g 麻黄3g 细辛3g 甘草3g 白术10g 川萆薢12g 牛膝10g每日1剂。
六诊：前方连服半月，血沉23mm/1h，行动自如，于4月16日痊愈出院。嘱其继服丸剂，以资巩固。
处方：生石膏100g 忍冬藤60g 桂枝30g 麻黄15g 细辛15g 杭芍30g 甘草15g 白术30g 附子30g 桑寄生100g 威灵仙30g 苏地龙30g 蕲蛇肉30g 鸡血藤60g 桃仁30g共研细为蜜丸，每丸9g重，早晚各1粒。
按语：本例即风寒湿三气杂至合而为痹，而以寒湿为主之痛痹。王老治疗痛痹常以《金匮》之桂枝芍药知母汤加细辛，以忍冬藤代知母取胜。本方以麻黄、防风散风祛寒，使关节瘀阻之寒湿随发汗而透达于外，以达到消肿之目的。盖四肢关节之肿痛，从汗解则道近而效速，从内消则道远而效迟，故散风祛寒实为消肿止痛之捷径。桂枝、细辛通阳散瘀，流通气血；附子、白术温经散寒，健脾祛湿；附子又可助麻、桂之发汗透邪，病情严重者，非生附子不为功。曹颖甫《金匮发微》治戴姓妇案中，此方用熟附子12g，2剂不应，二诊时改用生附子，汗乃大出，2剂肢节便能屈伸，足肿亦消（用生附子必须先煎一二小时，以去其毒）。观此，本方之发汗非独麻桂之力，实有赖于附子之助也。但麻、桂、辛、附过于辛热发散，且易化燥伤阴，故以芍药、甘草之酸收甘缓，合化阴气，以防辛散之过及伤阴之弊。忍冬藤除有清热解毒、牵制桂附之热外，且有宣通经络之力，似较知母为优。本方虽有大量辛热发汗之品，但临床应用，只有肿痛处局部出汗，随着病情的减轻而汗出亦少，及至肿消痛止，虽服原方，亦不出汗。仲景立方之奇，颇有出神入化之妙。盖寒湿瘀阻关节，必须发汗驱之外出，此祛病之捷径也。如本例病延9个月，始终服用激素，而高热时愈时作，关节肿痛日渐加重。自服中药后，仅服2剂，肿痛明显减轻，据患者之母说，8个月来从未如此见效。服药1个月，肿痛痊愈，血沉恢复正常而出院。