伤寒、微热、实热、壮热、燥

【医家】周筱斋
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】伤寒、微热、实热、壮热、燥、潮热烦渴、大便秘结、阳明实、胸痞、溏泄、暑湿、痞满、秘结、昏迷、腹满、神昏、
【内容】
陈某，年近30。
主诉及病史：于夏秋间患暑湿病，已20余日，壮热已退，大便从溏泄转为秘结，浊苔不脱，不思谷食，忽自感视物昏糊，目中不了了，以手拭目不休，次日即陷入昏迷状态，家属急来邀诊。
诊查：诊察时除上述症状外，视其睛不和，按脉甚数，呼之能应。
辨证：此与伤寒论条文相符，因失下所致，断为实热上犯清空。
治法：乃阳明证，不作厥阴神昏论治。
处方：大黄10g芒硝10g枳实10g瓜蒌实15g火麻仁15g元参10g芦根30g药后便通，神志随清，目睛亦和，续服养阴增液剂，如石斛、麦冬、元参、银花、天花粉、竹叶等品，调理而愈。
按语：伤寒论252条“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”仲师在无表里证、大便难、身微热，而目中不了了、睛不和的情况下，毅然断为实证，采用急下法，选取大承气汤，有其特殊见解。目中不了了，睛不和何以是实证？何以须急下？张隐庵论之最当，他说：“目中不了了者，乃悍热之气循眼系而上走空窍。睛不和者，脑为精髓之海，而髓之约为瞳子。悍热之气循眼系而入脑，故睛不和。大便难而无燥尿，身微热而非壮热故曰无表里证。实热在里而悍气独行于上，故谓之实。设下之不早，有脑膜爆裂而死者，故当急下。”曹颖甫甚赞此说。阳明实证一般是在痞满燥实四证兼备的情况下运用大承气汤，此条仅在实字上着眼，而断为实证的根据不在大便秘结、胸痞腹满或潮热烦渴，而在目中不了了、睛不和，采用大承气汤釜底抽薪，反映经脉通路与疾病的关系。