失血、吐、吐血、中风、发热

【医家】孔继菼
【出处】孔氏医案
【关键词】失血、吐、吐血、中风、发热、阴虚、燥、虚、烦热、阳虚、外风、痰多、气逆、痰、小便短少、大便干燥、劳伤、败血、麻木、气虚、喘息、喘促、呕血、积、郁、痛、阴阳两虚、语言蹇涩、气血两亏、饮食无味、脉无力、脾阴虚、昏愦、薄厥、不解、出血、血枯、心热、误治、恶寒、滞气、烦满、五脏、风痱、干燥、膈噎、中气、无汗、亡血、外感、血脱、死血、吐止、虚热、血虚、呻吟、嗽血、痰涎、肝风、噎、
【内容】
三从兄萼峰之子广燨患失血，自七月迄十二月，屡犯不痊，前后呕血约可数斗。延予往治，予适以疾不能至，又念萼峰兄止此子，恐其误治增病，以书贻之曰：广燨禀赋本弱，素有失血病，今秋一犯增剧，前后数月，失血过多，不问而知为阴阳两虚之候。夫阳虚则恶寒，阴虚则发热，一定之病情也。阳虚则宜参、术，阴虚则宜地黄，一定之治法也。不知阳虚而能受参、术，其阳犹未甚亏，尤必其血足以配气。阴虚而能任地黄，其阴亦不大竭，尤必其气足以领血。阴阳并补，病可立痊。使之病之人，尽能如此，则天下必无以虚痨死者矣。而其如不尽然。何哉？盖补气补血，虚痨之正治也。惟阳虚不宜参、术，阴虚不宜地黄，其病乃为棘手。所以然者，参、术只能补气，而虚痨之体先已发热，如炎如焚之时，复以参、术助其阳，不惟热盛烁阴，血液难支，而喘促烦满之症，顷刻并起矣，参、术可轻用乎？地黄只能补血，而其性滞泥而不灵，气虚者不能领之使流，痰多者不能宣之使动。夫天下虚痨之人，有不气虚而痰多者乎？痰涎胶结之时，复以地黄腻其膈，轻则为饱闷，重则为?胀，而于阴虚之体卒未有益，以痰气阻碍，药力不能下达于肾，适以助痰而滞气也，此地黄之所以难用也。今医家不察此理，十有八九率以此数味为探本之治，间或不用，则訾为务末而忘本。夫止渴莫如水，泉流既竭，?瓜李足以生津；疗饥莫如食，谷养不给，蛙螺亦足以延生。故富贵之膏粱与贫贱之藜霍，咪至不同，其为果腹一也。必谓非膏梁不堪言养，不已疏乎？高门之狐貉与穷檐之布素，暖尤不齐，其为护体一也。必谓非狐貉不能御寒，可谓通乎？且即以病机言之，邪实于里莫如攻，而或用硝、黄而不畏其峻，或用枳、朴而犹虑其伤，其故为何？邪实于表莫如汗，而或用麻、桂而不妨僭，或用羌、防而犹恶其辛，其意何居？所谓消息病情与为进退也。汗下皆不执一，独于补而必用其重，其亦不可解矣。予平日经此症颇多，大抵宜参、术者，断无不受地黄；宜地黄者，未必皆受参、术。至气血两亏之时，热盛痰多，则地黄、参、术皆在所禁矣。恐广燨亦在此例，姑先言之，以为用药去取之一助。此丁已十二月二十七日书也。过岁正月二日，萼峰复以舆来，遂往视之。见其肌肉犹未甚脱，声音清亮，嗽亦不甚，惟支股仰卧，呻吟不宁。问：何故？曰：腹背腰脐下迄两股，时时串疼，或鼓结一处。若其疼自下而上，则或嗽或呕，血必大出矣。然即不出之时，腹中串疼总未有已，脐下亦板而硬。问：何不转侧？曰：往者可右侧，今右胁一片硬疼，不敢向下。勉强左侧，亦苦增嗽，惟仰卧差可。问：饮食与二便何如？热亦有时轻重否？曰：前者只苦寒，不患热，近来寒退热增，日夕尤甚。饮食无味，强进些少而已。大便日二三次，恒苦不快，小便甚短少也。然尤有奇者，中气串疼，无便辄如有便，便后必嗽而吐血，或欲大便时，便未下而血已先动。予颔之，就诊其脉，左关独大，右尺独弦，上冲及关，两寸犹为平静，而皆足五至。予曰：此内风症也，失血自是正病。然血于何动，实由内风之鼓荡，内风不宁，血必不止。向来治血而不驱风，失病本矣。虽然，此时此病必不可除。乃以养血为主治，而稍稍清其虚热，庶有当乎？盖甘寒亦可以熄风也。萼峰兄曰：何以知为内风？予曰：乃脉觇之，来大去小，本属外因。左关独大，肝风动矣。右尺见弦，上冲及关，肝家之邪，下乘肾脏，复传而侮脾土，非风势昌炽不及此。夫人身之气与天地之气相通者也。内风动则与外风相召，同气相求，?势本易合，而血出过多，脏腑空虚，又有余地以容之，外风有不乘隙而入者乎？外风入则内风因之愈炽，其势何所不至？故其现症也，攻于后则腰背作楚；攻于前则脐腹俱疼；攻于下则气从下溜，无便而常如有便；攻于上则气从上升，嗽血而兼以呕血。脐下为男子之气海，正气亏而外邪据之，故板硬而如块。左右本阴阳之道路，脾阴虚而肝气乘之，故坚结而苦疼。凡此诸症孰非风邪？不然，世上不少失血之人，不过发热作嗽而已，甚则厌厌待尽而已，几见有腹背腰脐忽鼓忽结，处处串疼，而为之呻楚不宁者乎？曰：内风何自而动？外风从何而入？予曰：水亏则木不荣，血虚则肝失养。燥气生风，天人一理。至于外感之入，谁能定之？鼻有呼吸之通，口有咽喉之路，五脏留隙于俞穴，皮内开窍于元府，风固善入者也，何途不可？曰：是则然矣。然既确见为风，何以必不可除？予曰：此则病之为也。经络之风提之可从皮毛出，脏腑之风驱之可从大便去，治法惟此汗下两途，而此病皆不可用。夫夺血者无汗，夺汗者无血，经之明训也。此病半载失血，汗从何得？强发其汗，不愈耗其血乎？饮食日减，大便日频，固之不暇，何敢言下？且夫驱风之药，其性皆辛散而上窜，孟浪用之，未能及风，先动其血，血为药迫，势必大出。呕嗽未止之时，益之以大涌大吐，转眼生死不可复挽矣。此病当从长治，难言标本也。曰：长治云何？参、术、地黄亦在所禁乎？予曰：前日未见脉症，大概言之。此症已经发热，不受参、术，地黄非所禁也。遂重用白芍、龟板、阿胶之属，而少加明麻、僵蚕，微微搜剔其风，以其性降而不升，兼可利痰，姑用之。服二剂，呕嗽多出血沫，大便更多于前，兼下死血如胶漆，而右尺之弦脉则变，左关之大者稍平矣，腹中坚结之处，亦柔和不苦疼，萼峰兄以泻多为忧，予曰：药用纯阴，本易作泻，当以微阳济之，病本未易拔也。加用茯苓、建莲、山药之属，泻止，饮食进，血亦不出，大有转机矣。然以此子之性情卜之，恐此病终不易为也。
于氏之子患吐血，屡医不痊，日渐发热，求治于予。予视其脉，?浮大而数，重按全空。 曰：此病发于肾经，阴亏而火旺，吐血中之最重者也，非大用地黄不可。 曰：用屡矣，病卒不减。索视其方，果地黄、阿胶、芍药之属，而枳壳、陈皮、当归、丹皮居其半。予虽不欲摘人之短，又念于氏恳求甚切，不得不以实告，曰：此药无怪不效，止血而以动药参之，血不大出，斯幸矣，更冀其止，不能也。于氏骇问：何药？予曰：枳壳、陈皮，气中之动药也；当归、丹皮，血中之动药也。医之用此，必以痞闷烦热之故。不知阴亏于下，气逆于上，痞闷烦热等症，万不能免。惟有安定肾气，滋养阴血，使真阴复奠于坎宫，则浮阳自归其根蒂，岂有不窟不宅、游溢窜动之邪火，而可强抑使之下乎！且夫养血之与止血，同途而异趋者也。阴亏而无失血之症，则宜养；养血之药取其动，动而从乎阳，血乃徐生。阴亏而兼吐血之患，则宜止；止血之药取其静，静而纯乎阴，血乃不泛。兹医所用养血之方，非止血之剂也。夫血当大吐之时，真阴失守，壮火交迫，虽有十分之静药，而以一分之动药引之，即不能止其风翻浪涌之势，而况枳壳、陈皮以利其气，当归、丹皮以活其血。气行血流，而以数钱之地黄泥其机，何异扬汤止沸乎！病之不瘥，职此之故，非地黄之不宜于此症也。于氏乃请方。予用生熟地黄三两，麦冬、芍药、元参各一两，阿胶，黄芩、黄柏各五钱，八味煎汁，而和三七末一钱同服，嘱之曰：此药苦以降，酸以敛，甘以润，味厚力专，养阴而兼止血之剂也。然须缓缓分服，使药力从容灌溉，则遂入遂散，不患停留作闷。夫少则易行，多则难宣，理势然也。数剂之后，血必渐止。俟全止不吐，乃半减诸药，而以云苓、山药、莲肉入其中，可以多服无碍矣。于氏遵方服之，果数剂而吐止。
刑梅菴，年近六旬，性颇嗜饮。一夕暴呕失血，倾刻盈盆，昏愦烦扰，几至不救。越日少安，而心中烦热，左手足不能复动，但苦麻木，右手足仅能移动，亦觉强劲。倩人扶坐，头面动摇不止，兼之大便干燥难出，小便短少不禁。比予见之，病已经旬，用药数日矣，大抵皆剽散治风之品，少佐清凉而已。诊毕，为立案曰：此非中风症?也。据脉，左三部细而涩，右三部硬而空。夫细为气败，涩由血枯，硬而空者，革脉也，革主亡血，合而论之，总是血亏。而右边之气，犹未至如左偏亏损之甚，故右手足犹能移动，左手足遂麻木不用也。年近周甲，本阴亏之时，兼之大失血之后，安得不现此症。经曰：足得血而能步，手得血而能握。血既暴脱，筋脉失血，而平日曲蘖之余毒，复为蒸灼于其间，则短缩拘挛，废弛不仁之症，从此起矣。此所以不必中风，而形与中风者无异矣。心中烦热者，阴血已匮，孤阳内燔也。头面动摇者，筋脉无力，战动不支也。大便干燥，血亏而液与之俱亏也。小便短少，阳化而阴不能化矣。然至遗出不禁，则下部有限之阴气，已有岌岌欲脱之势。此症若止手足偏废，犹是小害。倘右手革脉不化，左手涩脉日甚，且恐阴尽阳竭，变症丛出，求为废人，亦不可得矣。当急以养阴之味，重剂多煎，频服缓饮，复其血液，寻常风燥之药，分毫不可以入口也。案出，梅菴不解，其子问：有何变症？予曰：人之一身，气血而已。气主煦之，血主濡之。今血脱欲尽，所借以不死者，气耳。夫孤阴不生，独阳不长，不易之定理也。无血以丽气，气自不能率其流行之常，结于中，则为?、为胀、为疼痛，冲于上，则为塞、为噎、为喘促。偶然一身大汗，脱绝即在顷刻。既幸而不脱，而有阳无阴之脏腑，日灼日槁，能堪几日，不为干燥之枯腊乎？夫自有之气，非生痛之具也，然有血以为配，则气为冲和之气，且可化液以生阴；无血以相济，则气为亢燥之气，遂至燔胃而灼肠，如此病之心热便燥，即是后日变症之先机，何待番言乎？曰：连日病家皆言中风，先生独禁风药，何也？予曰：云中风者，皆观其现在，忘其由来也。夫以手足偏废为风，则是《内经》风痱之说也，要必有唇缓涎出，语言蹇涩等症与之并见。以头面摇动为风，则是《金匮》中络之说也，亦必有鼻眼牵掣，唇口喎僻等症与之并见。今病全无此症，而患起于大失血之后，并见一阴气竭之脉，不急养阴生血，更用燥烈之风药，何异抱薪投火，益之燔灼乎？夫风药之耗血也，犹灯之消膏，釜之消水也。果系的切中风，犹当与血药并用，今全无丝?毫之外邪，何所用其祛散？仅余一线之残阴，岂堪重以消耗？恣用风药，则小便之少者，必至点滴全无；大便之干者，必至闭结不出；而药力上窜，灼及胸膈，犹有不可明言之患。至此时，卢扁亦为束手矣。君必欲用风药，请更商之他人，吾绝不能违心立治也。其子唯唯，乃请予方，意似终不以为然，予疏方遂归。阅月问之，已患膈噎，奄奄待毙矣。顾不知其自转至此耶，抑仍用风药以促之也？噫！固矣。
有以吐血求治者，其症胸膈?疼，喘息不利，其脉两寸壅郁，浮沉俱盛。予曰：君曾酒后与人争气乎？病似由此而得。曰：有之。顾未知病之得，果由此乎，抑积劳伤力所致耶？予曰：积劳伤力，症属不足。今现有余之脉，定是因怒致病，胸中之血正多也。经曰：阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。又曰：因而大饮则气逆。夫饮则气逆，怒则气上，酒与怒不容相值者也。此为酒后气盛，适逢暴怒，周身之气俱奔腾而入胸膈，阴血随之迸入清道，透入膈膜，其后气平而渐降，血留而不归，而胸中空旷之地，遂为浊阴填塞，乃至?疼痞闷，喘息俱艰矣。夫在上者，因而越之。因势而利导之，正治也。此必大呕大吐，出尽败血，乃得无虞。昔华元化治某太守之病，知其当以吐血而愈，受其馈，不赴其召，遣书骂之，引使大怒，果大吐血而病瘳。此古人元妙通神之技，非后人所宜效颦也。然血在膈上，吐之则顺，下之则逆。此症不吐，病无由尽，吐之或过，又恐触动新血，败血去而新血并出，则病益加病矣。姑用理气活血之药，使其势可由已徐徐出之可也。乃以枳壳、香附、郁金、当归、川芎、红花、生栀、豆鼓为剂，服后渐吐渐多，胸膈渐宽。数剂之后，血不复吐，而病痊愈矣。