无汗、食积、发热、烦躁、苔

【医家】恽铁樵
【出处】恽铁樵医案
【关键词】无汗、食积、发热、烦躁、苔黄、脉数、呕吐、痰、外感风热、风热、气促、气急、润肺、无神、呓语、热病、郁、
【内容】
楼童 十二月十二日
发热，呕吐，脉数，舌色颇平正。是风热为患，乃热病较轻者。

葛根3克，象、川贝各9克，川连0.9克，竹茹4.5克，淡芩3克，杏仁9克，枳实2.4克，炙草1.8克，炒防风2.4克。
二诊 十二月十五日
热不退，目光无神，呓语，苔黄而结，气促，颈脉跳动，咳不爽，无汗。病症较之前数日，重乃倍蓰。何以致此，殊不明了，当是复感食积。
炙麻黄0.9克，生石膏9克，淡芩2.4克，楂炭9克，葛根4.5克，枳实2.4克，炙草1.8克，象贝9克，杏仁9克。

三诊 十二月十六日
舌色已化热，脉甚数。药后仍不得汗，气急亦末除，综合种种症象言之，则略瘥，但仍在危险中。
葛根4.5克，炙苏子9克，橘红4.5克，法夏3克，淡芩4.5克，杏仁9克，川连0.9克，竹茹4.5克，香葱白二个，生石膏4.5克。

四诊 十二月十七日
据述，烦躁除，热略减未净，嗜卧。

葛根2.4克，赤猪苓各9克，杏仁9克，橘红4.5克，淡芩2.4克，方通2.4克，象贝9克，炙草1.8克，归身9克，炙苏子9克。
五诊 十二月十八日

热退，咳剧。是病之余波，色脉已出险。
象贝9克，杏仁9克，炙草1.8克，淡芩2.4克，炙苏子9克，橘红4.5克，归身9克，炒栀皮3克，茅根9克。

【按】本案初诊患者发热、呕吐、脉数，是外感风热之征象，然其舌色颇平正，即舌色仍属正常，提示其热邪尚轻，故拟辛凉解表之法，以葛根芩连汤为主方加味治疗。经治疗后，二诊时患者症状不减反重，其发热不退、无汗，颈脉跳动，咳不爽，是热邪深入于里之表现，究其原因，或因原有食积、或因无汗而热郁更甚所致。其热邪不得外解，内传于肺，故咳而不爽；因其热更甚，故其舌亦由“颇平正”之色而变为苔黄而结。因此，拟解表透里清热之法，以麻杏甘石汤化为主方，其中麻黄、葛根解表透邪，使热邪得以从汗而外解；石膏、淡芩清里热；象贝、杏仁以润肺降肺止咳；所用楂炭、枳实则重在消导食积。经二诊治疗仍不得汗，其舌色已化热、脉甚数，此时当仔细辨证，以防疾病发生传变。恽氏“综合种种症象言之，则略差”，是说病虽未除，但仍在气分，未向营血分传变，然其病情仍重。因此，治疗仍宗前法，更以香葱加重透表之力，以川连增强清热之功，以炙苏子、橘红等加强理气化痰之效。四诊之时患者烦躁除，提示前法对症，其热略减但未净，故治疗仍宗前法，因热已减，故去川连。五诊之时，热已退，仅咳剧，色脉已出险，提示大邪已除，为“病之余波”，故以清肺理气，化痰止咳为治疗调理善后。
本案病情变化曲折，病初以表热为主，拟辛凉透表之法不愈；故其热邪进一步深入，而致里热更甚，此时急挽其火燎之热势。恽氏辨其原因认为是因无汗所致，无汗则热不得外达，故转而改为解表透里清热之法治疗；经治疗热未退、仍无汗，此时当细辨，否则热邪深入，内传营血分，其病更重。恽氏详细分析，认为经过前述治疗尚无营血证候出现，说明药已对症，已遏制其火热燔灼之势，故仍宗前法治疗而热得以清。五诊所用诸药，重在调整肺之余邪而收效。本案病情变化由表入里、由轻而重层层深入，恽氏则以解表透里清热之法，或以解表为主、或以清里为重，仔细分析，层层御变，终获良效，反映了恽氏临床诊疗技能精彩高明之处。