湿、下肢浮肿、舌暗红、湿热

【医家】何立群
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】湿、下肢浮肿、舌暗红、湿热、苔薄白、乏力、腰酸、血尿、慢性肾炎、脾肾两虚、脉细、纳可、尿血、神清、虚、尿红细胞、恶心呕吐、蛋白尿、口臭、下血、肾虚、痛、膀胱湿热、湿郁化热、苔薄黄、感冒后、脉细数、腰痛、浮肿、心火、泻火、尿痛、无尿、脾虚、热利、外感、瘀血、肾炎、尿频、
【内容】
王某，女，40岁，职员。2009年2月12日因“反复镜下血尿、蛋白尿7年余”就诊。
患者2002年2月因感冒后出现肉眼血尿，无尿急尿痛尿频，无腰痛，无双下肢浮肿。赴温州市第一人民医院，查尿常规：蛋白质+++、红细胞++++，未行肾穿治疗，诊断为慢性肾炎，应用雷公藤碱片每次1片，每日3次，查尿蛋白转阴，红细胞减少。因停经赴温州市中医院就诊，查尿常规：蛋白质(－)，红细胞+++，停用雷公藤，给予中医药治疗（具体药物药量不详），治疗后尿常规(－)。2008年8月无明显诱因下病情反复，查尿红细胞++++，在当地医院就诊，应用黄葵胶囊、肾炎康复片、宁泌清等治疗至今，尿常规多在红细胞++～+++。今因复查尿常规：蛋白质++、红细胞：++，24小时尿蛋白定量0.57g/24小时，遂来我院我科门诊就诊。B超示：肝胆胰脾肾输尿管膀胱未见明显异常。现患者腰酸乏力明显，少量泡沫尿，无肉眼血尿，无双下肢浮肿，无恶心呕吐，胃纳可，夜寐安，2～3日解大便1次。


体检：血压：130 / 90 mmHg。神清气平，两肺呼吸音清，心率76次/分钟，律尚齐，各瓣膜区未闻及杂音。肾区无叩击痛。无双下肢浮肿。舌暗红，苔薄黄，脉细数。
【诊断】中医：尿血病（脾肾两虚兼有湿热）；西医：慢性肾炎。
【治则与处方】治拟补脾益肾，清热利湿止血。处方：
太子参45g，生黄芪30g，知母12g，黄柏12g，生地黄15g，猪苓15g，苍术15g，白术15g，山茱萸15g，枸杞15g，茯苓15g，大力子15g，玄参15g，女贞子15g，旱莲草30g，南沙参30g，蝉蜕6g，蚕茧壳9g，薏苡仁根30g，鬼箭羽15g，汉防己12g，益智仁15g，覆盆子15g。7剂。
〈二诊〉患者腰酸乏力稍好转，少量泡沫尿，口臭，大便2～3日/次。体检：神清气平，两肺呼吸音清，心率79次/分钟，双下肢无浮肿。患者舌暗红，尖赤红，苔薄白，脉细。复查尿常规：蛋白质+、红细胞：++。湿已渐化，现治拟补脾益肾，清热泻火止血，仍守前方。
去薏苡仁根、汉防己、苍白术，加银翘各12g、淡竹叶15g、莲子心3g、白茅根30g、陈皮9g。14剂。


〈三诊〉患者自诉腰酸乏力较前减轻，今晨起床出现喉咙痛，无泡沫尿，无双下肢浮肿，无恶心呕吐，胃纳可，夜寐安，解大便1次。体检：血压110/70mmHg，神清气平，两肺呼吸音清，心率80次/分钟，无双下肢浮肿。复查尿常规蛋白质微量，红细胞 5～7/高倍镜。患者舌暗红，苔薄白，脉细。证属尿血病的脾肾两虚证，治拟补脾益肾，固摄止血。处方：

太子参45g，生黄芪30g，知母12g，黄柏12g，生地黄15g，山茱萸15g，枸杞15g，猪苓15g，茯苓15g，大力子15g，淡竹叶15g，莲子心3g，玄参15g，炒蒲黄（包煎）15g，女贞子15g，旱莲草30g，陈皮9g，佛手12g，小蓟30g，茜草根15g，白茅根30g。14剂。
给予鱼腥草片，每次5片，每日3次，口服以清热解毒，宣肺利咽。

【治疗效果】患者腰酸乏力明显减轻，无肉眼血尿，无泡沫尿，纳可寐安，二便调。尿检基本正常，随访。
【按语】本病属本虚标实之证，本虚以肾虚最为重要，涉及肺、脾、肝，标实是指外感、水湿、湿热、湿浊、瘀血等。中医药治疗慢性肾炎不论温肾阳，或滋肾阴，均不宜峻补，强调平补。此证属尿血的脾肾两虚兼有湿热型。此型须注意，尽管症候表现以湿热之标实为主，仍须不忘亏虚之本，其湿热之标乃湿郁化热而成，根本仍在脾肾之亏。因此，祛邪不可太过，邪去大半即仍以扶正为主，而且祛邪同时不忘扶正，以免耗伤正气。故方药用四君子汤合知柏地黄丸加减。脾虚为主的用太子参、黄芪、白术等升阳固泄为主，配以温肾助阳之味以鼓舞肾气；肾虚为主的重在温肾壮阳，固肾节流，用山茱萸等，配以温脾益气之味，温运脾阳以助水湿输布，大力子、大玄参、生地等养阴凉血，蝉蜕、蚕茧壳祛风消蛋白，再配上清热固湿药，血尿、蛋白尿有望可愈。
二诊患者少量泡沫尿，口臭，观舌暗红，尖赤红，苔薄白，尿蛋白减少，湿已渐去，故去去薏苡仁根、汉防己、苍白术等除湿药，因患者仍镜检尿红细胞++，加金银花配连翘，二药相须为用，轻清升浮宣散走于上，清热解毒之功尤强，既透表，又清里热，表里双清，且能凉血。莲子心、淡竹叶合用，寓有治腑以治脏之意，导小肠膀胱湿热下行，清余留之心火。白茅根加强止血作用。而养阴药滋腻碍胃，临证当加陈皮等理气药疏理气机。

三诊患者已无泡沫尿，尿检示蛋白质微量，红细胞 5～7/高倍镜。观患者舌暗红，苔薄白，察脉细。故去蝉衣、蚕茧壳、鬼箭羽、益智仁、覆盆子、银翘等祛风固湿药，镜下血尿亦明显好转，再加炒蒲黄包、小蓟、茜草根增强疗效，疾病可愈。

（何立群医案，沈烨渠整理）