脉弦、肝火、腹胀如鼓、口燥

【医家】刘渡舟
【出处】刘渡舟临证验案精选
【关键词】脉弦、肝火、腹胀如鼓、口燥咽干、五心烦热、面色青、癃闭、满闷、润肺、无苔、痰、郁、呼吸不畅、上下不通、肺失清肃、大便干结、阴阳离决、慢性肾炎、肝气郁结、肝郁化火、舌红绛、下肢肿、肺阴虚、低烧、肝热、关格、抑郁、身热、肿胀、舌绛、虚、积、
【内容】
王某某 女，45岁。
患慢性肾小球炎1年有余，尿中常有蛋白及红、白血球，小便量少，一直住院服用“激素”治疗，病情不见好转。近日因情绪波折使病情陡然加重，小便点滴难下，而有尿毒症之险恶，已发出病危通知。家属恐慌万分，急邀刘老会诊。见患者面色青黯无泽，神情抑郁，腹胀如鼓，小便点滴而下，下肢肿胀按之凹陷。问其大便干结，一周未行，伴胸胁满闷，口燥咽干，五心烦热，低烧不退。视其舌红绛无苔，握其两手，脉弦出于寸口。辨为肝火刑金，灼伤肺阴，不能通调水道之证。急以开郁凉肝，清降肺气，开水之源头，以利三焦水道。处以“化肝煎”加味。
青皮9克 陈皮9克 丹皮9克 栀子9克 白芍12克 土贝母9克 泽泻6克 麦冬30克 沙参30克 紫菀9克 栝蒌皮12克 枇杷叶12克 通草9克 茯苓40克
服药后小便缓缓而下，大便畅通，肿胀渐消，两周内体重减去十五斤，余症皆随之好转。继以调理肝脾之法，终于转危为安。
按：癃闭一证情属危急之候，见于临床，有虚有实。本案癃闭继发于慢性肾炎之后，其危重之势可知，处理不当，每可导致阴阳离决，上下不通的“关格”证。本案辨证关键在于“脉弦出于寸口”，寸部候肺，弦为肝脉，寸部脉弦，则为肝郁化火，刑金伤肺之象。金被木伤，肺阴灼伤，肺气失于清肃下降之职，不能“通调水道，下输膀胱”，故见小便量少，点滴而下。正如李用粹《证治汇补》所说：“一身之气关于肺，肺清则气行。肺浊则气壅，故小便由肺气不能宣布者居多”。小便不下，水液因之蓄积于内，则必伴腹胀如鼓。肝气郁结，则胸胁满闷，面色青黯。肺失清肃则呼吸不畅，大便不行。身热、口燥咽干、五心烦热、舌绛无苔，皆为肝火旺，肺阴虚之证。故治当疏肝清热，润肺降气，肺气一降，则水之上源洞开；肝气疏达，则三焦水道通利。
“化肝煎”出于《景岳全书·新方八阵》，由青皮、陈皮、芍药、丹皮、栀子、土贝母、泽泻七味组成，为疏肝清热降气之良方。方用青皮、陈皮疏肝理气；丹皮、栀子清热开郁；白芍养肝阴，清肝热，敛肝气；贝母降气化痰，泽泻通利下行。但本方疏肝、清肝之品有余，而润肺、降肺之药不足，故于方中加沙参、麦冬滋养肺阴；紫菀、枇杷叶肃降肺气；栝蒌皮宽胸利气，清肺化痰；通草、茯苓以通利水道。全方疏散之中佐以酸收，清降之余伍以润养，俾使肝火降敛，肺气清肃，则水津自历三焦水道而下输于膀胱，小便得通。药中其鹄，故获良效。（《刘渡舟临证验案精选》）