喘、肺痈、不得卧、烦躁、吐

【医家】
【出处】中医内科急症医案辑要
【关键词】喘、肺痈、不得卧、烦躁、吐脓、胀闷、拒按、痰、痈、吐、喘不得卧、肺痈吐脓、脓血、痰浊、胸痛、愈后、痰热、积、痛、虚、瘀、
【内容】
肺痈吐脓，邪实气迫
湖北葛店万姓妇女，患肺痈病已危急，远道着人邀诊。入门后隔寝室尚远，即闻病者齁喘声。至病室见其床侧置篾箕一具，内铺柴灰，上积病者所吐之五花脓痰厚半寸许，约计一菜碗。询问经过，据答吐如此脓痰已一周矣。行近病榻，见其靠坐，面部微肿，眼球外突，齁喘如曳锯，胸前拒按，烦躁胀闷，脉劲数时或一止，参伍不调。断为肺痈，化脓穿溃，病已濒危。予思《金匮》有言：“肺痈始萌可救，脓成则死。”玩一“则”字，有急转直下意思，今吐脓血七日不死，或有一线生机。又思金匮之葶苈大枣泻肺汤，是肺痛将成，乘其未集而击之；今脓已成，原方不适宜，因只取千金苇茎汤化裁加减，拟方：苦葶苈六钱苡仁五钱瓜瓣八钱桃仁三钱鲜竹沥八钱鲜苇茎半斤熬水煎药，三日进三服，胸痛渐松，齁喘渐缓，痰浊渐稀，原方加减，嘱再服三剂。服药后病情又减，仍宗前方，加重其制，日服〓二剂。约半月，齁喘始止，脓血始净，前后用葶苈约一斤半。始意不敢多用，不泻又服，出意料外，始终未泻。后以瓜贝养营汤、外合十味煎调摄收功。此病自起至愈，时达两月，病愈后面色丰腴，皮肤润泽。
（《冉雪峰医案》）
按：金匮治肺痈二方，一为葶苈大枣泻肺汤，一为桔梗汤。葶苈大枣泻肺汤治“肺痈喘而不得卧”。何以喘而不得卧？盖血得热而凝滞，蓄结痈脓，肺气壅塞已甚，故喘不得卧，须峻药以逐其邪。仲景方多分三次服，虽药量为三两、四两，以今制折之，药量亦不过6～10克。而葶苈大枣泻肺汤中，葶苈为鸡子大，约合今之三、四十克重，而且顿服，药重力专，开泻肺闭之峻猛，与诸方迥异，意在乘其正气尚支，速荡其邪，不使养痈贻患。此方之用，当视正气可支否，不以脓成与否为据。至于桔梗汤之用，为“久久吐脓如米粥者”，揣度“久久”之意，当为病久正气已衰，不堪重剂峻攻，故以缓剂图之，盖千金苇茎亦寓此意。
冉氏此案，虽脓已成，病情甚危重，虽隔寝室尚远，即闻病者齁喘声，行近“齁喘如曳锯，胸前拒按，烦躁胀闷，脉劲数”，其气未衰，邪实壅塞殊甚可知，故当峻剂以逐邪。方用葶苈大枣泻肺汤，去大枣之缓，使葶苈力专，合千金苇茎散结通瘀，重用竹沥涤其痰热，终喘止脓净，用药颇合仲景法度。再如冉老所云：“可见大病需用大药，不得先将一个虚字横在胸中”，确有见地，读者亦当于此案以获益。