神昏、无汗、下利、利止、温

【医家】
【出处】中医内科急症医案辑要
【关键词】神昏、无汗、下利、利止、温病、虚、小便不利、动血、发斑、汗出、津伤、润肠、伤寒、伤阴、舌绛、身热、便泻、溲赤、阴虚、温燥、五脏、下水、泄泻、阴水、神清、痰、
【内容】
热盛劫阴
孙某患感，医投温散，竟无汗泄，延至十一日始请孟英视之，业已神昏囊缩，面赤舌绛目不识人，口不出声，胸膈微斑，便泻而小溲不行者已三日。医皆束手，或议大投温补以冀转机，孟英急止之曰：“阴分素亏，而温散劫津，邪热愈炽，则营卫不行，岂可妄云漏底，欲从温燥劫其欲绝之阴乎？囊浦上林先生治予先君之病云，泄泻为热邪之出路，求之不可得者，胡可止也。”以西洋参、生地、麦冬、丹皮、连翘、生芍、石菖蒲、盐水炒黄连、甘草梢、百合、茯苓、贝母、银花、紫菀为方，一剂即周身微汗而斑退，三剂始得小溲一杯而识人，四剂乃得大汗，而身热退，面赤去，茎亦舒，复解小溲二杯。次日于方中减连翘、菖蒲、丹皮、黄连，加知母、葳蕤、竹叶投之，舌始润，神始清，知渴索水。孟英令将蔗梨等榨汁频灌不歇，其汗如雨下者，三昼夜始休，于是粥渐进，泻渐止，溲渐长。前方又去贝母、银花、紫菀，加石斛、龙眼肉，服之痊愈。
（《《王氏医案续编·卷一》）
按：阴虚之体，无作汗之资，虽用辛温发汗，竟无汗出，反助其热。热邪乘虚内陷，闭窍神昏，动血发斑。幸得热邪下趋，假魄门以外泄，正为邪之出路，误以为漏底伤寒，而以温补兜涩塞其下，是竭其欲绝之阴，断其邪热外泄之路，热必燔灼于内，五脏俱焚也。孟英力排众议，予大剂清热养阴之品，热减津略复，周身微汗，小溲始通。四剂津复而畅汗，热退神清，继予蔗梨汁恣意频服，阴液渐充，利止溲长。
心之卦为离，离中虚，火之下水以承之，火不独亢，方能神而明之。无此水，则为亢火，火不明而神昏。阴水耗损，火中无水以制，故令神昏。芳香开窍，耗散真阴，固非所宜；涤痰化浊，亦非所适；必得大剂清热养阴，使阴液复，火得水济，则神思自清。
热盛阴伤而下利不止，本当养阴复津，然医者常虑养阴之品能润肠通便，恐使下利增剧畏而不用，而以分利，升提、温补、兜涩之套方以治阴伤之利，往往利未止而津复伤。此案下利，大剂冬地不忌，不仅利未增剧，反津渐复而利止。盖甘寒之品养阴清热，正是益阴以制阳亢，阴复火宁而不下迫，其利自止。故阴伤下利者，养阴之品可放胆用之，不必虑其寓泄于补，观此案即可明之。
汗者，阳加于阴也。吴鞠通曰以阴精为材料，以阳气为运用。本案灼热无汗，乃阴亏乏作汗之资，虽辛温劫之亦无汗。孟英与大剂养阴之品，津复而畅汗。何以未用发汗之品，而得畅汗三日不休？盖阴液复，气机畅，阳得宣发，津得敷布，里解表和，故尔汗出。叶天士有测汗一法，曰：“救阴不在补血，而在养津与测汗。”临床据此汗，可推知津复三焦畅，里解表和矣。测汗，乃据汗以测病之转机，此法卫气营血各个阶段均适用。
尿之出，必有津液藏之于膀胱及气化功能正常，方可有尿。温病小溲赤少甚或涓滴不通，主要因热耗津伤所致，此种小便不利，不可妄行分利，必须益其津液，津复小便自通。
此案之神昏，无汗、溲闭、囊缩等，皆为热耗阴亏所致，识得温病最怕伤阴之真谛，自可临证不惑。