痰、头部内伤、压痛、瘀、败

【医家】施维智
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】痰、头部内伤、压痛、瘀、败血、头痛、湿、恶心呕吐、脉弦滑、苔白腻、瘀血、肾水、风火、虚、痛、痰湿蒙蔽、肝阳上亢、肝气犯胃、风阳上扰、上盛下虚、风火上扰、头晕头痛、胃气上逆、瘀血停滞、心悸不宁、心悸失眠、肾阴虚、苔薄白、恶血、昏迷、肝风、寒热、风痰、健忘、脉濡、神疲、嗳气、阴燥、遗症、血风、眩晕、头晕、心悸、脾弱、燥、郁、
【内容】
周某，女，48岁。
初诊：1979年4月25日。
主诉及病史：6个月前曾被人砍伤头部二十余刀，当即昏迷，经抢救后苏醒，然醒后至今时有头晕、头痛、恶心呕吐、心悸失眠、神疲畏烦等症，虽经治疗终未见效。
诊查：苔白腻，脉弦滑，头部偏右伤处有明显压痛。
辨证：头部内伤，瘀血停滞，败血归肝、风阳上扰，木贼侮土，胃失和降，痰湿蒙蔽，神明不安。
治法：活血祛瘀，平肝熄风，潜阳化痰，标本兼顾，以安神明。
处方：全当归4.5g大川芎4.5g软柴胡4.5g北细辛3g羚羊角0.3g（研末吞）双钩藤9g（后下）白菊花9g明天麻5g紫贝齿12g（先煎）石决明12g（先煎）白蒺藜4.5g香白芷4.5g广藿香4.5g法半夏4.5g蔓荆子9g远志肉4.5g
另：十宝丹3g以薄荷3g煎汤送服。
处治：头部压痛处外敷吊伤膏。
二诊：1979年5月30日。前方药经治月余，头晕头痛已减，头部压痛减轻，但仍见心悸不宁、夜寐难安、嗳气频作诸症。苔白腻，脉弦滑，此乃瘀血渐化，肝阳未平，木乘土位，胃失和降。治拟平肝潜阳、活血安神，佐以降逆。
处方：羚羊角0.3g（研粉吞）双钩藤9g（后下）白菊花9g白蒺藜4.5g紫贝齿15g（先煎）石决明15g（先煎）全当归4.5g大川芎4.5g软柴胡4.5g北细辛3g朱茯神9g远志肉4.5g柏子仁9g灵磁石30g（先煎）代赭石9g（先煎）旋覆花9g（包煎）法半夏4.5g佛手片9g另，十宝丹3g以薄荷3g煎汤送服。外治，头部压痛处外敷吊伤膏。
三诊：1979年7月11日。头痛泛恶已平，心悸夜寐亦安，惟感体倦健忘。苔薄白，脉濡软。瘀血已化，心营不足，肾水虚亏，木失涵养。当滋水涵木、养血安神，佐以和胃行中。
处方：大生地黄9g甘杞子9g白菊花9g全当归9g大川芎4.5g桑椹9g朱茯神9g夜交藤9g远志肉4.5g法半夏4.5g佛手片9g广陈皮4.5g另，十宝丹3g以薄荷3g煎汤送服。处治同前。上方药随证加减调治4个月余，即恢复半天工作，气候变化时稍感头痛，服药至1981年初痊愈而停，随访至今再无反复。
按语：施老认为颅脑损伤后遗症属头部内伤范畴。头部内伤，脑髓震动，必致气血离经；离经之血即为败血。李东垣先生曾言：“败血归肝”，木失条达，不仅可横逆侮土，且可子病及母。故此施老提出：不论是肝气犯胃，胃失和降，还是风火上扰，销铄肾水，其源皆在于肝，因而治疗头部内伤须以治肝为本，行气化瘀以逐恶血。然古人又有气有余便是火之说，肝失疏泄、气机不畅，郁而化火；肝风夹火上扰，冒犯巅顶，则为眩晕疼痛；木气横逆，痰湿内生，而见恶心呕吐；风痰相搏，清窍蒙蔽，神明何安？对此，施老认为治疗初期需平肝潜阳以熄风火，化痰开窍以安神明，方为标本兼顾两全之策。方中以柴胡、当归、川芎、十宝丹诸药行气活血、祛瘀生新，羚羊、钩藤、菊花、天麻、白蒺藜、紫贝齿、石决明平肝潜阳、清熄风火，以藿香、半夏和胃燥湿、化痰和中，白芷、蔓荆子、细辛三药治巅顶之疾、解头目诸症，远志豁痰开窍，又可兼以宁心安神。同时施老认为，头部内伤或是肝强脾弱、胃气上逆，或是肝阳上亢、肾阴虚亏，皆为上盛下虚之证，当以辛散之、以苦降之，分清别浊，将瘀血风痰病理产物清泄于外，气血津液人身精微留存于内，上逆之肝阳胃气归摄回原，潜伏之肾精脾气上输于脑。根据这一思想，施老在临诊时常以清浊为界，升降为枢，辛开苦降，寒热并用，补泻兼施，内外同治。如一诊方中以羚羊配细辛取寒温并用息风止痛；二诊中以柴胡佐代赭石辛开苦降而疏肝和胃；三诊中又以陈皮合生地补泻兼施、滋阴燥湿。施老处方用药皆注意不偏胜偏衰，以免影响人体脏腑气血阴阳的平衡和协调，所以一诊、二诊中施老虽应用了大量平肝降逆重镇之药，但降中有升，方中的柴胡、细辛、藿香等辛香升散之药即为例证。方中更以薄荷煎汤送服十宝丹，也是取薄荷轻清宣通上达头目之意。三诊之后诸症得平，虚象已露，施老即予调补兼施，滋水涵木，但仍佐以和胃运中之品，以防呆滞，正体现了施老的上述学术思想。附：十宝丹的药物组成：冰片、雄黄、血竭、麝香、当归、制香附、制乳没药、硇砂、炒儿茶、红花（上药细末和匀）。吊伤膏的药物组成：生川草乌、生大黄、甘松、红花、白芷、当归、生山栀、山柰、王不留行子、樟脑、天花粉、姜黄、赤芍、制香附、制乳没药、血竭（上药研细末用蜜糖和酒调成糊状）。