虚、水肿、水饮、气促、胃病

【医家】恽铁樵
【出处】恽铁樵医案
【关键词】虚、水肿、水饮、气促、胃病、肿胀、聚、动则气促、气机郁滞、舌根苔黄、正虚邪实、舌剥、脉微、脉缓、肝病、腹胀、气急、积、
【内容】
朱太太 一月十九日


脉硬，气促鼻扇。肺不行水，水肿见证毕具。法当下，若虚象见，则当补益，但此病难治，例无十全，勉拟重剂，如十枣、大陷胸法。

大戟4.5克，陈皮4.5克，归身9克，甘遂0.6克（研，入煎），芫花4.5克（炒黄），姜夏4.5克，赤猪苓各9克，地肤子3克（炒），甜葶苈2.1克（隔纸炒黄）。


【按】水肿而见气促鼻扇者，为水饮泛溢之证。其水饮上溢胸脘，影响及肺，肺失肃降，故见气急。其病情较急，急则治其标，峻逐其水邪，故方以大戟、芫花峻逐水饮，更加葶苈子以泻肺逐水；加用归身、姜夏、赤苓、猪苓，除加强利水之功外，复有顾护正气之效，此用取效于十枣汤之意。
二诊 一月二十四日

皮下聚水，病势已入危境。前药能受，法当继进。脉象、舌色均见热象，不适即因此，勉拟再攻。

红芽大戟4.5克，苦杏仁12克，甘遂0.6克（研打后下），木通2.4克，炒芫花4.5克，地肤子3克（炒），赤猪苓各9克，大红枣十枚，甜葶苈2.4克（隔纸炒黄）。
此药用黄土二三斤，先煎汤澄清，去滓入药，煎极浓去渣，入大红枣十枚，煎数十百沸，入甘遂末，连枣肉频服。


【按】患者皮下聚水，示病情深入。前药峻逐水饮，患者尚能耐受攻伐，故此处仍宗前法治疗。本诊药物用黄土二三斤先煎汤，澄清去滓，入药煎极浓，入大红枣十枚，煎数十百沸，入甘遂末。其于攻邪之时，兼顾正气之法跃然纸上。如是大剂，药后不适，当是药效的作用。

三诊 一月二十六日
脉已软，略见虚象。前药碍，难继进。舌色甚绛，培土制水亦在可商之例。拟养血为主。

归身12克，炙草1.8克，云、猪苓各9克，木通2.4克，杏仁9克，炙苏子9克，白芍9克，姜夏4.5克，土炒白术4.5克。

【按】水肿之证，不可久攻。前已再用峻逐水饮之法，恐伤正气，故此处使用养血以扶正气之虚。
四诊 二月五日
腹已软，肿亦渐消，尚余十之一二，舌剥，溲多。病有转机，最好者气已不急。惟脉尚嫌硬，此层未可乐观。拟大剂真武以善其后。


制附块6克，淡吴萸3克，云苓18克，姜夏6克，杏仁12克，苡仁12克，焦白术6克，灶心土60克（先煎）。
【按】患者腹已软，肿渐消，尚余十之一二，其效较为显著。究其原因，乃峻逐水饮方药之作用，并非补益之功能。溲多，气不急，故拟真武以温阳利水，以缓药利水，标本兼治。然本病病情较重，故仍当视用药后之病情变化，而判断其预后，故云“未可乐观”。


五诊 二月九日

肿退未净除，尚余十之一二，虚甚再攻已不能胜，而病根尚在。丸尚须继服，一面补益，肿退净尽，丸乃可除。


制附块3克，吴萸1.8克，归身9克，云、猪苓各9克，潞党3克（土炒），大生地9克（土炒），焦白术3克（土炒），海南子2.1克（切），杏仁12克，炒枣仁9克，姜夏4.5克。
【按】水肿虽未尽退，但病已退八九，且经峻逐水饮之后，正气已虚，水饮仍存。此时不可峻攻，故转而使用攻补兼施之法。“丸尚须继服”，是言当服二诊之处方以利水，同时使用真武汤以温补肾阳。
六诊 二月二十日

虚甚，亦热甚，肿退净，脉微软。丸须继服，转是辛温，不能继进，为难。
焦白术6克（土炒），归身9克，陈皮4.5克，海南子2.4克（切），杏仁9克，远志2.1克（炙，去骨），姜夏4.5克。
七诊 二月二十五日

病已退，虚甚。非补不可，拟生料归脾丸。

潞党4.5克，焦白术4.5克，炙草2.4克，木香1.8克，龙眼肉十粒，云苓9克，姜半夏4.5克，陈皮4.5克，炙芪6克，远志1.2克（炙，去骨）。


八诊 三月四日
水肿已除而虚甚，腹部常气胀，脉不甚调，较病时软多。此病惧其再作，拟交感丸主之。


九制香附9克，抱茯神乏钱，焦白术3克，陈皮3克，姜夏4.5克，防己9克，炒车前9克。

【按】七诊患者水肿已除，其大邪已除，处于瘥后调理阶段。因患者虚甚，其虚重在心脾不足，故拟以归脾丸治疗。归脾丸源于《景岳全书》，方中人参、白术、甘草、黄芪补气健脾为主；辅以桂圆、当归养血和营，合主药以益气养血；用木香以理气，使补而不滞，茯苓、远志、枣仁以养心安神共为佐药，全方合用有心脾同治、益气养血、健脾养心之功。此诊治以交感丸，该方即沈氏尊生交感丹，由香附、茯神两味药物为丸而成，其功效重在行气，主治气机郁滞，更加用陈皮、姜夏健脾和胃，防已、车前利水，诸药合用有行气利水之功。
九诊 三月十五日
左手脉甚洪大，右手已软，舌结苔不化，且不松，是虚证。所以多动则气促心跳，脚暮肿早退，其吃紧处在宿积不除，饮食不能营养，又且高年，此虚猝不易复。
炙绵芪15克，姜半夏6克，炙草1.5克，制附片1.8克，蒸于术6克，云苓15克，炒生地12克，吴萸1.2克，龙眼肉十粒，陈皮4.5克。
十诊 三月二十六日
脉乍按之似较好，细循之仍硬。肿胀虽退，行且再发，再发即不救。唇边牵动，是内风，乃因虚而生。又有胃病，高年得此，其何以堪。


归身9克，橘叶9克，天麻9克，姜夏4.5克，土炒白术4.5克，茅根15克（去心），秦艽4.5克，参须3克（另煎冲）。

十一诊 四月一日


脉任按，咳甚，腹胀复发，舌根苔黄厚，胃病、肝病、肺亦病。肿胀本大症，复发则较虚而较重，益以高年，正虚邪实，脏气皆坏，此无能为役也。

象贝9克，橘红4.5克，归身9克，天麻9克，苏子9克（炙），杏仁9克，桑叶9克（炙），槟榔3克（切），秦艽4.5克，制香附9克。


十二诊 四月二十三日


脉缓和，舌苔亦化，病至此可谓完全告痊。妙在内风完全不动，诚幸事也。
归身9克，法夏4.5克，杏仁9克，天麻9克（煨），生地9克（炒），佛手4.5克，枸杞9克，秦艽4.5克，制香附9克，龟龄集0.6克（冲）。

【按】此案终于四月二十三日，前诊时间为四月一日，中间应有脱落。因四月一日病尚较重，而至二十三日病将告痊，其中必历经多次调理。年高正虚水肿之患者，利水恐伤其正，扶正又碍利水，处治当有分寸。至十二诊，水肿虽去，内风虽未动但仍存，故以秦艽祛风，龟龄集对于年高者消除脚肿功效尤为着著。