奔豚、矢气、淋、逆气、积、

【医家】曹颖甫
【出处】经方实验录
【关键词】奔豚、矢气、淋、逆气、积、气上冲、胀满、肝病、痰浊、流涎、惊恐、寒疝、痛、往来寒热、消化不良、少阳病、寒热往来、气上冲胸、暴受惊恐、手足厥冷、肋膜炎、绕脐痛、腹胀满、脉沉弦、太阴病、中毒、抑郁、腹痛、阳闭、肝郁、关格、亡阳、叹息、气结、痰饮、舌尖、难产、衰老、疟疾、呕逆、白带、中气、惊狂、吐、虚、疝、
【内容】
周右，住浦东。
初诊：气从少腹上冲心，一日四五度发，发则白津出，此作奔豚论。
肉桂心一钱川桂枝三钱大白芍三钱炙甘草二钱生姜三片大红枣八枚
佐景按本案为余在广益中医院所诊得者，余视此颇感兴趣，若自珍其敝帚者然，请从“白津”说起。
《金匮要略》曰：“寒疝绕脐痛，苦发则白津出，手足厥冷，其脉沉弦，大乌头煎主之。”本条中“苦发”二字，《千金》、《外台》作“若发”，此不足论。“白津”二字，《千金》、《外台》作“白汗”，“白汗”二字在仲圣书中为少见，或以为即《素问》之“魄汗”，或以为即《脉经》之“白汗”，似未得为的解。若仍作“白津”，亦未能确指为何物。若释“白津”为“白带”，尤误。因“带”则称“下”，而不称“出”，称“白物”而不称“白津”故也。独本案病者周右告我以一病状，我无成句以形容之，欲得而形容之，除非“发则白津出”五字，庶足以当之。盖周右每当寒气上冲之时，口中津液即泉涌而出，欲止之不得，其色透明而白。待冲气下降，此种白津方止。其来也不知何自，其止也不知何往。但绝非痰浊之属，盖痰浊出于肺胃，此则出于口中，痰浊较浓而厚，此则较淡而清。痰浊之吐出须费气力，此则自然流溢，故二者绝然为二物。夫奔豚为寒性病，既有出白津之例，则寒疝亦为同类之寒性病，其出白津复何疑？师兄吴凝轩谓尝亲见冻毙之人将死之时，口出白津无算，汩汩而来，绝非出于其人之自主，与此正可互相印证，事实之不可诬有如是者！
叶案曰：“高年少腹气冲，脘下心肋时痛，舌底流涎，得甜味，或静卧，少瘥，知饥不食，大小便日窒。此皆阴液内枯，阳气结闭。喻西昌有滋液救焚之议。然衰老关格病，苟延岁月而已，医药仅堪图幸。”药用“大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉苁蓉、紫石英、炒牛膝”。细按本病实是奔豚，所谓“舌底流涎”，即是“白津”。其用药虽非正道，而足以互证病情者乃至审也。
按依西医解剖学言，唾腺亦名涎腺，涎腺计有三对，曰耳下腺、曰颚下腺、曰舌下腺，其末端各有球囊如葡萄状。耳下腺为最大，在外耳之直下，别有管开口于上颚臼齿之近旁，以输送唾液。颚下腺在下颚之内前部。舌下腺在舌底黏膜之下，其输送管皆开口于舌尖下部之两侧。若唾腺神经起反射兴奋，以致唾液分泌尤盛者，谓之反射性流涎症云云。窃意奔豚病者心腹部分之神经剧受刺激，因反射及于唾腺神经，故分泌唾液特多。此唾液也，实即本案所谓白津。
二诊：投桂枝加桂汤后，气上冲减为日二三度发，白津之出亦渐稀。下得矢气，此为邪之去路，佳。
肉桂心一钱半川桂枝三钱大白芍三钱炙炙甘草三钱生姜三片红枣十枚厚朴钱半半夏三钱
佐景按初诊时有为我录方之同学曰，此肝气也。余曰：肝气之名太泛，毋宁遵经旨称为奔豚，同学疑焉。次日，病者欣相告曰：冲气减矣，胃纳亦增。同学愕然焉。余又琐琐重问白津之状及关于白津之一切，所言悉合，无可疑焉。又曾细按其脉，颇见弦紧之象，与仲圣所言寒疝之脉相似，益见疝与奔豚，确属类似之病。服桂枝加桂汤而得矢气者，因桂性芳香兼能逐秽故也。然而逐秽气之专功，却不及厚朴，此为余屡次实验而得之者。又以半夏善降，故并用之。
三诊：气上冲，白津出，悉渐除，盖矢气得畅行故也。今图其本，宜厚朴生姜甘草半夏人参汤加桂。
厚朴三钱生姜四钱半夏四钱甘草三钱党参三钱桂心一钱桂枝二钱
佐景按余每遇可研究之病，恒喜病者多来受诊几次；俾可详志服药后之经过。但以用经方之故，病者向愈至速，每一二诊后，即不复来。予乃无从详讯，每致大失所望。本案当初诊时，妇鉴于前此就地医治之无效，频频问：“先生，这个毛病阿会好？”意犹言“未知尚有愈望否”也。予期以十曰，妇笑颔之。至二诊来时，予鉴于前此查询病情之无从，当即详询妇之沪寓住址。第三诊后，妇果不复来。又越数曰，余乃按址趋至城内肇嘉路关帝庙对过木器号内其戚家访之。得其外甥女出见，曰：“家舅母因病已将全愈，又以家务纷繁，早欣然回浦东去矣。”以余意默忖，此妇病根必然未拔，不久行当重发。夫当其病剧之时，则以身体为重，家事为轻；及其病减之后，又以家事为重，身体为轻。此乃人之常情，安足怪欤？
有善怀疑之读者必将问佐景曰：何谓“今图其本”？为答此问题起见，余乃不能不发表其未成熟之说。缘余于奔豚一病曾下小小研究功夫，只以学殖过浅，资质过钝，迄无一得。即稍稍获新意，亦殊不敢自信，故曰未成熟之说也。倘邀高明教正，幸也何如。
余曰，奔豚病之本源乃肠中之矢气，即肠胃中残余未曾消化之物，因发酵分解所生之瓦斯是也。厚朴生姜甘草半夏人参汤洽此最佳。方中人参生姜半夏能健胃降逆，使立建瓴之势。厚朴甘草能逐秽安正，大有剿抚之功。病者服此后，其矢气将更多，源源而出，臭不可闻。俗语谓屁之响者不臭，臭者不响，故此种矢气并无多大响声，旁人当慎防之。矢气既去，腹之胀满者乃渐平。本案周右腹本胀满，两服药后，遂渐平，今特补述于此。病人之腹渐平，奔豚乃免复发，所谓图其本者此也。
我今当补述周妇气上冲之情形。据述其气确发源于小腹，惟并非仅中道一线直上，仿佛腹之两旁皆有小线向上中方向升腾，直冲至心脏部分而杳。方其冲也，颇觉难堪，及其杳也，不知何去。而白津之忽涌忽止，又皆出于不能自主。如是前后数分钟，方复原状。然而神为之疲，食为之减。
吾人当注意此妇之逆气冲至心而杳一语，与经文“气从少腹上冲心者”、“气从少腹上至心”二语，悉合符节。经文之“至”字，有以心为止境，至此而止之意。经文之“冲”字，有以心为正鹄，冲此即中之义。.经文冲心至心大同小异之二条，悉主桂枝加桂汤，故我治本案冲心至心之奔豚，亦用桂枝加桂汤。
此妇服药得矢气后，则上冲之气顿减，可见冲心之逆气无非肠中之矢气，肠中之矢气即是冲心之逆气。意者肠中发酵之瓦斯既不能泄于下，势必膨于中，故腹胀满。而腹之胀满程度又殊有限制，故此时瓦斯乃随时有上溢之可能。适肠系于肠间膜，膜中有无数静脉管吸.液上行，平时因血管有关约之作用，瓦斯不能溢入血管。适其人暴受惊恐，关约失其效能（吾人手方握物，受惊则物堕地。书载难产之妇，因骤闻响器掷地，胎儿安下。是皆关约筋因惊失效之明证），于是瓦斯趁机溢入血管。此溢入之量必甚微渺，然其害已烈。
观西医之注射液剂，必避免空气之随入；慎之又慎，可见一斑。设瓦斯溢入静脉管，病人之感痛楚尚不甚剧，因瓦斯与静脉血液同向上行故也。设其所溢入者为动脉管，则二者逆向而行，痛楚斯甚。以我臆测，此种瓦斯甚且逆大动脉而上薄心脏，但心脏瓣膜开合喷压之力殊强，故瓦斯终为击溃，或下退原处而杳。药以桂枝加桂汤者，因桂枝能助动脉血运畅行之故，更加桂心以为君，则其喷压之力更强，而瓦斯乃不能上溢，但能下返（我前释桂枝汤中桂枝之用与此处相合，尚不致有两歧之误）。如此解释，似觉圆满。但依生理书言，肠中毒素每能侵入血管，至肠中之瓦斯殊不能溢入血管之中。然今日之生理尚不足以尽释实际之病理，观肋膜炎病者进十枣汤后，其肋膜间之水竟从肛门而出，即是一例。故我敢依此种病例作奔豚病理之“假说”如上。“假说”云者，即假定之学说，并非绝对之真理，姑留此说，以待他人之改正谬误或补充证明者也。故阅者有以吾说为非是起而驳难者，我当谨敬受教。但望另著新说，以餍众望，若夫徒事破坏，莫能建设者，则非吾所期也。
依鄙意，病者肠中先有瓦斯之蕴积，偶受惊恐，则关约失效，致瓦斯溢入血管之中。故仲圣曰“皆从惊发得之”。“发”，犹言“始”也，此言大有深意。仲圣又曰：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。”试问烧针令汗，何故多发奔豚？历来注家少有善解。不知仲圣早经自作注释，曰：“加温针，必惊也”，曰：“医以火迫劫之，亡阳必惊狂”，曰：“奔豚……皆从惊发得之。”合而观之，则烧针所以发奔豚之理宁非至明？故以经解经，反胜赘说多多。惟其人肠中本有宿气，待时而动，此乃可断言者也。
虽然，余之假说尚不止于此，设阅者能稍耐烦，容当续陈其义。余曰，此上所述之奔豚病为第一种奔豚，更有第二种奔豚与此稍异，即奔豚汤所主之奔豚病是也。
此二种奔豚乃同源而异流者。同源者何？盖同种因于腹中之瓦斯是也。异流者何？盖一则逆大动脉而犯心脏，一则溢入淋巴管，逆胸导管亦犯心脏，甚且犯胸与咽喉。师曰：“奔豚病，从少腹起上冲咽喉，发作欲死。”又曰：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”即是此一种犯淋巴系之奔豚。
试更详为之证，胸导管之上端适当胸部，其位高于心脏，故曰“上冲胸”，而不仅曰“上至心”，此可证者一也。咽中如有炙裔者，属半夏厚朴汤证，其病在咽喉部分之淋巴系，属少阳，与此处所谓上冲咽喉极相类，此可证者二也。淋巴系病即中医所谓少阳病，义详本书第二集。少阳病以“寒热往来”为主证，故曰：“往来寒热，奔豚汤主之”，此可证者三也。试察奔豚汤方内有半芩姜草，酷如少阳之主方小柴胡汤，此可证者四也。吾师曾用奔豚汤原方治愈此种奔豚病，其案情详《金匱发微》。读者欲知其详，请自检之，此可证者五也。有此五证，此笫二种奔豚病乃告成立。
是故姑以六经言，二种奔豚病同生于太阴，一则发于太阳，一则发于少阳。以生理言，二种奔豚病同生于肠中瓦斯；一则发于循环系，一则发于淋巴系。考之实例，发于循环系者多，发于淋巴系者少，故桂枝加桂汤之用常较奔豚汤为广。东哲有言曰：“奔豚主剂虽多，特加桂汤为最可也。”即缘此故耳。至奔豚病之剧者，其逆气同犯循环、淋巴二系，亦属可能之事，故用方亦不妨并合。
笔述至此，奔豚病似可告一段落，倘有读者更欲追问肠中瓦斯之所由来，太阴病之所由成，我又安得无言？曰，以生理言，肠中瓦斯之成，实由于胃乏消化力，即西医所谓消化不良症是也。故欲治肠，当先健胃。犹欲求流之长，必先浚其源。虽然，是乃粗浅之言，不值一笑，今当进一步从心理方面言，曰，肠胃机能之所以不良者，乃忧思伤感有以造成之耳。试观吾人偶逢忧伤，则食不下，即下亦不能化，可作明证。故中医谓忧能伤脾，又谓脾主运化，犹言忧令人消化不良也。本此，用敢不揣冒昧。续伸仲圣之说曰：“奔豚病，皆从惊恐发之，而从忧伤积之。”盖发于骤，而积于渐也。
读者试将前案吾师治验例及本案拙案例合而考之，可知吾所言者，皆实验之论，非玄想之谈。又吾师之案与拙案较，在治法上言，有一不同之点在。读者明眼，谅早已烛之。如其未也，不妨略予思考，得之，然后接阅下文，与吾所言者对勘。此乃治学.之一法，添趣之一术也。
吾师前案先用吴茱萸合理中汤，继用桂枝加桂汤纳半夏。拙案则由桂枝加桂汤渐移作厚朴生姜甘草半夏人参汤加桂，一往一来，彼顺此逆。易言之，吾师先治其本，后图其标，余则先治其标，后图其本，与上卷葛根芩连汤证，师用退一步法，余用进一步法者，遥遥对映，正可相得益彰。学者当知一病之来，每非一方可奏全功，见其实则进，虑其虚则追；惟其急则顾标，因其缓则保本。必也进退合度，标本无误，病乃速已。抑进退之外，尚有旁敲侧击之法，标本之间，更有中气逆从之调。一隅三反，又岂待焦唇之喋喋乎？
《史记?扁鹊仓公列传》曰：“扁鹊过齐，齐桓侯客之，入朝，见曰：君有疾，在腠理，不治将深。桓侯曰：寡人无疾。扁鹊出。桓侯谓左右曰：医之好利也，欲以不疾者为功。后五日，扁鹊复见，曰：君有疾，在血脉，不治恐深。桓候曰：寡人无疾。扁鹊出，桓侯不悦。后五曰，扁鹊复见，曰：君有疾，在肠胃间，不治将深，桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故，扁鹊曰：疾之居腠埋也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何。今在骨髓，臣是以无请也。后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去，桓侯遂死，吾人读此，得毋惊扁鹊之神乎？独恽铁樵先生本《内经》以为说，曰：“扁鹊所以知齐侯之病，初无其他巧妙，全是今《内经》所有者。……且扁鹊必有左证，凡治一艺而名家者，其心思必灵活。当时之气候，齐国之土宜，齐侯之嗜好之意志之环境，必曾一一注意。常人用意不能如此，扁鹊之言遂神。”恽先生此言，可谓发前人所未发，实深得吾心者矣。后世医人多自视过卑，以为古人能治未病，每油然生景仰之心，今人不及古人，辄废然无抗衡之志，窃意以为过矣！
今设有一病妇，叩君之门而求诊焉。君一见之下，即当望闻。见其愁眉紧锁，闻其叹声频发，可以想知其心志之抑郁；见其腹部胀满，闻其呕逆时作，可以想见其肠胃之不运；见其叉手冒心，闻其自语慰藉，可以想知其惊恐之易乘。更察其苔，白而腻，切其脉，沉而弦。问之，幸未有逆气之上冲。但君于此时，当逆料奔豚上冲之期匪遥，发作欲死之候将届。君乃出慰藉之言，以宽其心志；用芳香之药，以鼓其胃气；遣逐秽之剂，以扫其肠积；借安神之品，以扶其心君。无何，妇转健硕，安病奔豚？夫若是，君已能治未病，君即是上工。彼扁鹊虽神，安得专美于前哉？学者当知古之上工，人也，吾亦人也，吾独不得为上工乎？用特添一笔于此，以自勉勉人。
兹姑舍吾国古人而论欧美洋人。洋风，女不必轻于男，周旋进退之际，女先而男后，运动游艺之场，并肩而齐观。加以家庭之组织綦小，妯娌之纷争绝无。故吾国妇女常病奔豚，彼邦医籍乃无此名。至国人西医每仅述洋医之成法，无能创新术以鸣世，故若叩以奔豚之病理，彼将瞠目不知所答。嗟乎！以言西医，我不如人，以言中医，今不如古，此今曰同胞之厄运；而佐景之所叹息者也，用特赘一笔于此，以为本案余波。
曹颖甫曰治病不经实地考验，往往失之悬断。孟子有言：为高必自邱陵，为下必因川泽。今佐景乃因仲师所言之病情，进而求其所以然，则见证用药，随在有得心应手之妙，要不惟奔豚为然也。又按奔豚向称肾积，而方治实为肝病。陈修园谓奔豚汤畅肝气而逐客邪，黄坤载发明桂枝解达肝郁，佐景所述某同学所言肝气亦_有理。但以奔豚证属肝病则可，泛称肝病，并不知为奔豚证则不可。今人动称弦脉为肝病，并疟疾痰饮而不识，予尝非笑之，又安知举世皆然，正有无从纠正者哉？