舌绛、膀胱癌、痰热、神清、

【医家】赵绍琴
【出处】赵绍琴临证验案精选
【关键词】舌绛、膀胱癌、痰热、神清、痰浊阻滞、郁热、食复、昏迷、食滞、痰浊、泌尿系感染、痰、呕吐、唇焦、慢性支气管炎、肺炎、咳嗽、咳喘、神志昏迷、血压不稳、尿频尿急、尿路感染、面色黧黑、高血压病、蒙蔽心包、神志不清、右手麻木、形体消瘦、头昏目眩、饮食不慎、脉细弦、冠心病、舌质绛、温病、喘咳、发烧、血尿、虚热、汗出、滑数、心烦、久病、伤阴、温邪、气急、脉细、痰鸣、痰黄、神昏、身热、谵语、尿频、热病、气喘、痛、积、郁、燥、淋、
【内容】
王某某 男，79岁。北京市人，画家。住院号170869。
病史：持续性尿频尿急已两个月，近两周加重，于1980年2月8日入院。患者1977年9月忽然出现无痛性肉眼全程血尿，经膀胱检查诊为膀胱癌，1977年11月行膀胱部分切除术。近两个月来尿频，两周前发烧39.5℃，五天后体温才有所下降，但咳嗽加剧，以膀胱癌术后尿路感染收入院。
有高血压病史二十余年，过去血压经常在200/100毫米汞柱，1963年曾患右手麻木。入院时：体温37.5℃，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压134/70毫米汞柱。发育营养中等，神清合作，表浅淋巴结不肿大，胆脾未触及，前列腺两侧叶增大，中间沟消失，表面光滑。
化验：白细胞：4，500立方毫米，中性细胞：72％，杆状核细胞16％，单核细胞9％，血红蛋白11.3克，血钠134毫当量/升，血钾3.76毫当量/升，氯化物588毫克％，血糖127毫克％，二氧化碳结合力47容积％，非蛋白氮46毫克％，尿检：蛋白（++），糖（±），白细胞50～60个/高倍视野。红细胞2～3个/高倍视野。
心电图提示：间歇性频发性房性早搏，左前半肢阻滞，弥漫性心肌改变。×线检查：有慢性支气管炎伴感染表现。
入院诊查：泌尿系感染，前列腺增生，膀胱癌术后状态、肺炎、冠心病。
治疗经过：入院后给抗感染治疗，先用红霉素、白霉素、万古霉素及中药清热解毒，但感染未能控制，白细胞增至9，400～11，000/立方毫米，中性细胸82％，尿检结果也未见改善，神志不清，重病容，心率130次/分，有停跳，血压不稳，忽高忽低，肺部病变亦未改善，2月17日在痰里找到酵母样菌，病性重笃，于2月17日邀余会诊。
初诊：身热不退，面色黧黑，形体消瘦，神志昏沉，咳嗽痰黄，气喘气急，脉象细小沉弦按之不稳，且有停跳。舌绛干裂中剥，唇焦齿燥，七～八日未进食，全靠输液输血维持。
辨证：患者年逾古稀，下元已损，热病已久，阴津大伤，痰热内迫，热邪深入营分。前所服药物全属寒凉，气机被遏肺失宣降，郁热内迫，营阴重伤，致使昏迷谵语，舌绛唇焦咳喘痰鸣，形消脉细，诸症丛起。暂以养阴之法求其津回而脉复，用宣气机开痰郁之药以冀营热外透。
处方：
生白芍15克 天麦冬各6克 沙参20克 元参15克 石斛10克 前胡6克 黄芩10克 杏仁10克 黛蛤散12克（包） 川贝粉3克（冲） 羚羊角粉0.5克（冲）
服二剂
二诊：1980年2月23日
服药后喘咳轻，神志苏，知饥索食，脉搏80次/分，患者欣喜万分，吃面汤两碗，蛋羹两份，西红柿加糖一碗。入晚病情突变，呕吐频作，头昏目眩，血压上升，阵阵汗出，遂陷昏迷，舌绛中裂，两脉细弦滑数。
辨证：此属食复。一诊神清知饥，营热已开始外透于气，是属佳象。然久病之躯，胃脾俱弱，饮食不慎，过食滞于中焦，阻塞气机，壅遏生热。呕吐频频，复伤阴助焚，且郁热上蒸包络，与，痰热相搏，上蒙清窍，内闭心包，致使病情急转，神志昏迷，舌绛中裂。再拟甘寒养阴、涤痰开窍，兼以化滞和胃，宣展气机，仍希有透热转气之机：
处方：
生地15克 玄参15克 麦冬10克 沙参15克 黛蛤散10克（包） 石斛10克 菖蒲6克 杏仁10克 牡蛎30克 珍珠母20克 焦谷芽20克 竹茹6克 服二剂
另：安宫牛黄丸半丸，分两次服。
三诊：1980年2月25日
药后神志已清，体温正常，心率不快，血压平稳，两目有神，舌绛有津，薄苔渐布，两脉渐起，细数已减，咳喘皆平。此属内窍已开，营热开始外透，且胃津已回，痰热渐除，再以原方进退。
处方：
沙参15克 玉竹10克 麦冬10克 石斛10克 五味子10克 远志10克 茯苓10克 黛蛤散10克 杏仁10克 鸡内金10克
服二剂
四诊：1980年2月28日
舌绛已去，薄白苔生，神色皆好，二便如常，唯皮肤作痒，心烦难寐，此乃阴分未复，虚热扰神，拟复脉汤合黄连阿胶汤加减：
处方：
白芍15克 山药10克 阿胶10克（烊化） 沙参15克 白扁豆10克 远志10克 海蜇皮10克 马尾连3克 鸡子黄2枚（搅匀冲）
服三剂
药后已能下床活动，饮食及二便正常，×线检查“两肺阴影吸收”，血常规化验正常，调理数日痊愈出院。年后随访一年正常，已上班工作。
原按：本案患者年逾七旬，正气已衰，且膀胱癌手术后，气血大伤；热邪久羁，津液耗惫；近患肺炎、泌尿系感染，叠进中西药，全属寒凉，遏阻气机，肺不宣降，津液不布，遂成痰浊。
本证属热邪入营，营阴重伤，且肺失宣降，痰浊阻滞气机。所以初诊即以白芍、生地、麦冬、沙参、石斛等甘寒生津，即王孟英所说：“阴气枯竭，甘寒濡润，不厌其多，”“若留得一分津液，便有一分生机，”本案始终抓住了这一点，“刻刻顾其津液，”以保生机不绝，以羚羊角清营分之热；因痰浊阻滞失宣降，气机不畅，入营之热不得外达，故以前胡、杏仁、川贝、黛蛤散宣降肺气以化痰浊，黄芩清气分之余热，合以畅营热外达之路而透热转气所以服后神清知饥，均为营热外透的标志。
二诊为食复。因食滞中阻，郁热上蒸，不仅阴伤，且有痰热蒙蔽心包之势，故除甘寒养阴之外，又加安宫牛黄丸以开内窍之闭，并加化滞和胃之品，宣畅气机，导营热外达，服后舌质绛有津，薄苔渐布，神志转清，均说明营热已开始外透。
两诊虽为同一病人，但因造成气机不畅，营热不能外透的原因不同，所以作为透热转气的用药也随之而异。
营热一旦透转，则按其证辨证论治。
按：赵师认为叶氏“透热转气”法适用于温病任何阶段，透转的实质是给邪气以出路。温邪气乃无形之邪，必凭籍有形而胶固难解。故欲使透热转气，必分析找出不能透转的原因，而后针对性用药。本案两用透热转气法，初诊神昏，乃因痰浊阻滞，气机不畅，故治用宣肺气化痰浊以为透热转气之法，服后神即转清。二诊时患者贪食过多，以致食复，复陷昏迷，此为食滞中焦，气机不畅，故于方中加入消食导滞之品以为透热转气不同。服之热退神清。可见透热转气用药原无定法，但总以调畅气机令三焦通畅为要，则邪气自能透转外泄。（《赵绍琴临证验案精选》）