痰、瘀、吐、郁、痛、咽部异

【医家】李兴培
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】痰、瘀、吐、郁、痛、咽部异物感、气郁、舌边、脉细、腹疼、吞咽困难、欲吐、噎膈、肝郁气滞、舌淡红、有瘀点、苔薄白、血瘀、气逆、胀满、湿、燥、舌质淡红、上腹胀满、气虚不运、肝郁脾虚、气血两虚、少腹痛、脉沉细、出血、溃疡、烦闷、呕吐、津伤、劳累、气结、齿痕、苔白、中气、胃痛、消积、胸满、瘀热、瘀滞、燥热、食后、虚、
【内容】
王某，女，28岁，已婚。
初诊：1983年6月23日。
主诉及病史：咽部异物感、吞咽困难3月余。1980年曾因十二指肠球部溃疡合并出血，用药治疗而愈。胃肠钡透示：贲门通过受阻，贲门入口有lcm长狭窄段，狭窄段以上即食管膈下段呈囊性扩张，并有轻度逆流征象，管壁柔软，钡剂通过缓慢。
诊查：症见泛泛欲吐，食入即吐，吐出物为胃内粘液及少量食物，上腹胀满，时烦，舌淡红，苔薄白，脉细。
辨证：肝郁脾虚，湿遏中州，痰凝阻滞，微有化热。
治法：和胃降逆，化痰解郁，佐以清热。
处方：竹茹川朴陈皮香附各6g半夏枳壳郁金各9g苏梗青皮佛手各4.5g 20剂
二诊：7月15口。烦除热平，余症依然。仍用前法施治。
处方：太子参25g枳壳台乌苏梗槟榔青皮射干厚朴各10g半夏12g茯苓陈皮各15g胖大海4枚沉香6g生姜甘草各3g 10剂
三诊：7月25日。因服汤药过多，仍呕吐而畏惧服药。嘱多次、少量、冷服，吐即药减。惟仅能进薄粥少许，自感气息上逆迫至咽部，胸满烦闷，舌质淡红，苔薄白，舌边有齿痕，脉细而沉涩。予补气降逆，安中和胃法。予旋覆代赭、半夏厚朴、大黄甘草汤合剂加味，并嘱戒气恼、节饮食。
处方：明党参代赭石威灵仙各30g麦冬茯苓各15g半夏12g枇杷叶旋覆花枳壳苏梗厚朴各10g大黄6g大枣6枚生姜甘草各3g 70剂
四诊：9月30日。服药后食纳日益增进，5剂后基本正常，25剂后每天可进400g米饭。
胃肠钡透示：贲门狭窄较前好转。服至40剂病情有反复，进食后有土顶感，时胃痛与咽部异物感，兼少腹疼痛，舌苔中后黄腻，舌边有瘀点，溯及有长期气郁史及劳累过度史，舌边瘀点，脉细而涩。证属宿瘀为患，血府逐瘀汤主之。
处方：桃仁泥12g柴胡3g当归生地川牛膝各10g枳壳赤芍甘草各6g桔梗川芎各5g 15剂服11剂后少腹疼痛著减；又4剂少腹痛止，进食气逆上顶感著减。1983年10月19日以显效出院调理。出院后续服上方两个月，气郁则间服半夏厚朴汤合甘麦大枣汤加威灵仙、天冬、代赭石，各症逐渐消失，恢复正常田间劳动。1984年9月22日来院食管钡餐透示：食管贲门段已正常。嘱继续戒气恼，节饮食，忌刺激性食物，停药饮食调理。两年后，陪婆母来院治病，云康复如常，两年内一直未犯。随访迄今18年，诸况均佳。
按语：贲门狭窄属中医学“噎膈”范畴。每责之肝郁气滞，横逆犯胃，中焦运化失司，升降失调或恣食辛辣燥热无度，以致津伤血燥，气血不畅，日久瘀热停滞，痰瘀胶结，阻于气道，噎膈由生。诚如李中梓所云：“忧思悲恚，则脾胃受伤，津液渐耗，郁气生痰，痰阻不通，则气上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎膈所由成也”。故临证每以开郁行气、化痰散结为施治大法。患者咽部异物感，吞咽困难，泛泛欲吐、食入即吐，胃内胀满不适，实缘于忧思脾伤气结，气郁而生痰，而血瘀由生。痰瘀胶结，阻于气道则咽部异物感，吞咽困难；脾胃受伤，胃失和降，则泛泛欲吐，食入即吐；脾胃气机不畅则胀满疼痛；舌淡红、苔白、脉细为脾胃气虚不运之征象。李师认为，本病初期多实证，该患病程3个月，缠绵不愈，必胃气更伤，气血两虚，虚实相兼。若屡投降逆化痰之剂，恐耗伤正气，诚不可取也。《素问?平人气象论》云：“人无胃气，曰逆，逆者死”。故“有胃气则生，无胃气则死”已为至理名言。因此李师认为调气方面，还在于扶脾和胃。故当初方用半夏厚朴汤加味以和胃降逆，化痰解郁，佐以清热。俟烦除热平，即在上方中加入太子参补脾益胃；胖大海开宣肺气，因肺为气之主，肺朝百脉；以大队理气燥湿化痰药行气消积，降逆除满，多次少量冷服，服10剂吐即显著减轻。三诊再予旋覆代赭、半夏厚朴、大黄甘草汤加枇杷叶、威灵仙，补气降逆，安胃和中。嘱适寒温、节饮食、怡养性情。俟胃气得复，太子参易为明党参鼓舞清阳，健运中气。药后食纳日益增进，5剂后基本正常，25剂后可食400g，胃肠钡餐透示：贲门狭窄较前好转。后因病情反复，兼少腹疼痛，舌边有瘀点，脉沉细而涩，李师认为肝郁气滞久则血瘀，遂投血府逐瘀汤活血化瘀，以化瘀滞。计服药15剂，少腹疼痛得瘥，进食气逆上顶感显著减轻。出院后再以上方续服，气郁时服半夏厚朴合甘麦大枣汤加威灵仙、天冬、代赭石，各症消失，恢复正常田间劳动。1年后胃肠钡透示：食管贲门段已正常。随访安然无恙。此先后次第有序，方可言治也。