痢、痢疾、便泄、脾虚、郁、

【医家】董廷瑶
【出处】董廷瑶医案
【关键词】痢、痢疾、便泄、脾虚、郁、舌苔厚腻、冷实不消、里急后重、四肢厥冷、面色白、身热、脉伏、腹软、湿、脾阳不振、寒热错杂、高热神昏、脉象细数、下痢赤白、血压下降、大便绿、大便溏、脉细弱、脾阳虚、中毒、滞下、寒热、积滞、菌痢、下利、舌根、溏泄、脉滑、苔厚、湿热、纳呆、舌脉、舌红、中气、热毒、舌淡、虚、痉、积、吐、
【内容】
郭某，女，７岁
初诊（１９６１年１０月７日）
急性下痢赤白，兼夹里急后重，日十余行，身热３９．５～４0℃，神志昏糊，四肢厥冷，面色白，纳呆作恶，脉伏微细（血压下降），舌苔厚腻。西医诊断为中毒型菌痢，大便培养福氏痢疾杆菌。中医认为积热蕴郁，冷实不消，内闭欲脱也。病情危重，亟须温脾汤温通下达以抢救之。
淡附片４．５克 干姜３克 肉桂１．５克 酒浸大黄９克

元明粉９克 炙甘草３克 党参６克 当归４．５克


炒白芍９克
一剂
二诊（１０月８日）
清晨神志半清，大便绿黏，少能进食，舌脉如昨，药症尚合，续与原方，追踪一剂。
三诊（１０月９日）
二进温脾汤后，热毒外泄，痢次反剧，日十七、十八次之多，赤白黏冻，兼夹绿色。热度渐降（３８．３℃），神识清醒，阳回肢温，吐恶亦止，脉象细数，舌红苔化。症势由重转轻，但郁滞未化，尚须苦寒泄热。
葛根６克 酒芩６克 水炒川连２克 白头翁４．５克
川柏４．５克 秦皮９克 马齿苋９克 银花炭９克


扁豆花９克 车前子９克
二剂
四诊、五诊乃以上方去秦皮、川柏加酒赤芍、酒苦参，连服七剂。
六诊（１０月１８日）
热度已平，痢下初和，胃纳转佳，但大便溏泄，面足略浮，形体软弱，舌淡苔厚，脉滑软数。此为痢后土虚，脾阳不振也。治拟温中消滞，以化余湿。
党参４．５克 焦白术９克 炮姜２．４克 肉桂１．５克

广木香２．４克 陈皮３克 川朴３克 楂炭９克


煨葛根６克 酒芩４．５克
二剂
七诊
又连五剂。
八诊（１０月２５日）
痢疾已除（大便培养多次阴性），腹软纳佳，大便仍溏，两脉细弱，舌根尚腻。是脾阳虚耗，须温运兼予固涩以善其后。
党参４．５克 焦白术９克 姜炭３克 粳米１５克
山药９克 煨木香３克 扁豆花９克 石莲子９克


石榴皮炭９克 赤石脂９克


五剂，服后诸症皆安而出院。
【按】患儿高热神昏、痢下赤白、里急后重，为典型的痢疾，病势确实严重。我们在治疗过程中，大体上分四个阶段。第一阶段从１０月７日起，当时身热虽高，神志昏沉，但无痉搐，而四肢厥冷、面色白、脉伏微细、血压降低、舌苔厚腻；虽似热深厥深，乃冷实不消与湿热的错杂蕴郁，而成内闭欲脱之象也。用千金温脾汤寒温互施、补泻同用，以桂、附、姜、参、归、草、芍温中回阳，调和气血；以硝、黄荡涤积滞，清热开结。一剂后神志半清，少能进食，下利绿黏；症情虽无改善，亦未恶化。然此类寒热补泻并用的峻剂，若不对症，则定生变端矣。实因病势严重，其效不显；迨二进温脾汤后，即阳回肢温，神识清醒，热势亦缓。虽痢次反多，是阳气得回，而阴寒之邪挟湿滞下泄也。从１０月９日起为第二阶段，由于阳回阴消，病情不同，故以葛根芩连合白头翁汤清热和痢，参入理气导滞之品。至１０月１９日痢下已和，胃气亦动，但便泄不化，舌苔仍厚，是痢后脾虚，余滞未尽耳。故以消扶兼施，方用肉桂、理中温扶，合陈皮、川朴、楂肉、木香、神曲、枳实等消滞，如此治疗一周，这是第三阶段。10月25日后胃和苔化，腹部柔软，而溏泄未止，此缘脾虚肠滑，下焦不固也，故用加味理中参入石榴皮、赤石脂等，以固涩之，直至痊愈，此为最后阶段。

综观本案，初起之寒热错杂、病势危急，自须胆大心细、辨证正确。设用一般套方，恐有暴脱之虞，势必不救。在二进温脾汤后阳回热降，虽痢次仍多，然已脱险境。在阳回阴消之下，改用清热导滞以和其痢；若痢和而便泄者，乃中气受，余邪未清，则以消扶兼顾。嗣后胃和苔净腹软便泄，为脾虚肠滑、摄纳无权，故加固涩之品而健全功。以上治法，按辨证而求因，审因而论治，取得了满意的疗效。