肿块、肿痛、肛瘘、热利、湿

【医家】杨巍
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】肿块、肿痛、肛瘘、热利、湿、湿热下注、痔瘘、脉数、纳可、痛、脓液溢出、气血凝滞、舌红苔黄、苔微黄腻、头肿、遗症、脓血、质硬、瘘管、劳累、舌红、痔、聚、
【内容】
曹某，男，34岁，职员。2008年10月8日因“肛旁肿痛流脓半年余”就诊。
患者半年前无明显诱因下出现肛旁肿痛不适，后自行破溃后肿痛减轻，但每于食用辛辣刺激食物或劳累后肿痛发作，伴脓液渗出，于外院行抗生素治疗后无明显缓解。胃纳可，夜寐安，二便正常。专科检查：截石位6～7点间距肛缘3cm见一溃口，下及硬索入肛，7点肛管直肠环上可及一肿块，质硬，触痛（+），余未及明显肿块，指套无染血及污物。舌红苔黄腻，脉数。
【诊断】中医：肛瘘病(湿热下注)；西医：肛瘘。


【治则与处方】清热利湿，活血散结，消肿托毒。处方：
水牛角片60g，黄芪30g，生地30g，黄芩12g，黄柏12g，牡丹皮12g，赤芍12g，穿山甲10g，皂角刺10g，泽泻10g，萆薢10g，车前子30g，焦山楂15g，六神曲15g。7剂。

〈二诊〉患者诉肛旁肿痛较前减轻，脓液渗出减少，胃纳可，夜寐安，大便次数增多，日行1~2次，欠成形，小便正常。专科检查：截石位6～7点间距肛缘3cm见一溃口，下及硬索入肛，7点肛管直肠环上肿块范围较前缩小，质变软，触痛（+），余未及明显肿块，指套无染血及污物。舌红苔微黄腻，脉数。治同前法。

上方加桃仁10g。14剂。
【治疗效果】治疗1月后，患者肛旁肿痛减轻，肛管直肠环处肿块已消，脓液溢出减少。
【按语】肛瘘多是肛门直肠周围脓肿的后遗症。肛门直肠周围脓肿溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅而致。《太平圣惠方》说：“夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边……穿穴之后，疮口不合。时有脓血，肠头肿疼，经久不差，故名痔瘘也。”肛瘘治疗以手术为主，但对于肿块未完全消散，瘘管未完全形成者，适当的中药治疗可以消肿散结，减少手术损伤。此患者在肛瘘急性发作期使用抗生素治疗，致使脓肿被包裹，局部形成迁延性僵块。证属湿热下注，经络阻滞，气血凝滞，治以清热利湿，活血散结，消肿托毒。方中用黄芩、黄柏、泽泻、萆薢、车前子等清热利湿，生黄芪、皂角刺、穿山甲等透脓脱毒，水牛角片、生地黄等清热凉血解毒，牡丹皮、赤芍、桃仁等活血散结通络，配以焦山楂、六神曲等健脾和胃，以防寒凉伤胃。患者经过1个月的治疗后，肛旁肿痛减轻，肿块消退，为下一步手术治疗中减少术中损伤做好充分准备。
（杨巍医案，芦亚峰整理）