燥、神清、热结、身热、溲赤

【医家】
【出处】中医内科急症医案辑要
【关键词】燥、神清、热结、身热、溲赤、温病、下利、谵语、阳明腑实、运化无力、脾肾阳虚、邪热内陷、阳明热、舌苔黑、搐搦、春温、膈中、结胸、脉数、面垢、目赤、气极、舌暗、舌黑、抽筋、壮热、痰热、下后、泄泻、热病、痰、积、吐、
【内容】
春温挟积，气热腑实
〔病者〕史汉泉，年约兰十余岁，住本镇
〔病名〕温病。
〔原因〕庾戍四月，感受温热，病已多日，病家出前医方示予，盖皆不出银翘散、三仁汤、增液汤之范围，病势日渐增剧。
〔症候〕昏沉不语，面垢目赤，鼻孔如烟煤，壮热燥手，汗濈然，手臂搐搦，溲赤。
〔诊断〕两手脉数疾，舌苔黑燥。问不能言几日矣？曰：昨犹谵语，今始不能言，然大声唤之，犹瞠目视人。问近日大便通否？曰：始病曾泄泻，今不大便已三日矣。予谓此热病未用清药，阳明热极，胃家实之病也，非下不可。
〔疗法〕与调胃承气汤合三黄石膏汤加味。
〔处方〕生绵纹三钱元明粉三钱炙甘草八分，瓜蒌仁四钱焦山栀三钱黑犀角一钱淡黄芩二钱小川连一钱生川柏一钱生石膏一两。
〔次诊〕接服两剂，竞未得下，惟矢气极臭，溲赤若血，神志转清，而身热舌黑如极。
（次方〕瓜蒌仁六钱（杵）焦山栀三钱淡黄芩二钱小川连一钱生川柏一钱黑犀角一钱生石膏一两（研）炙甘草八分鲜生地一两雅梨汁一两莱菔汁五钱（同冲）
〔三诊〕热减神清，黑苔渐退，脉息亦较平，时吐粘痰，目睛转黄，遂致用小陷汤加芦根，菖蒲等芳香清冽之品，以分消膈中痰热。
〔三方〕瓜蒌仁四钱小川连六分仙露夏二钱淡竹茹二钱冬瓜仁四钱全青蒿钱半川贝母二钱（去心）石菖蒲钱半汉木通一钱鲜茅根一两（去衣）活水芦根二两（以上二味，煎汤代水）
〔四诊〕接服四剂，胸部颈项间遍出白?如水晶珠，腹部腿畔亦发白?，于是身热全清，知饥进粥，但精神瘦弱耳。
〔四方〕西洋参钱半原麦冬二钱鲜石斛三钱生苡米三钱川贝母钱半（去心）淡竹茹二钱鲜枇杷叶三片（去毛抽筋）
〔效果〕调养数日，始解黑燥屎数次。当时两进大黄而不下者，盖其戚友者中有知医者，潜将大黄减去一钱，每剂只用二钱，故但有解毒之功，而无攻下之力，而奏效亦较缓也。然究胜于粗工之滥用硝黄而偾事者矣。
〔廉按〕此为温病实症，治法初用苦泻，继用清润，再用清养，选药处方，层次一丝不乱，药皆极有力量，似此佳案，堪为后学之师范。
（《重印全国名医验案类编》）
按：此急病缓治，稳妥当先，调养数日结胸，下利清水，当为热结旁流。惟有急下存阴，方有生机。处方：元参12克麦冬12克大生地24克枳壳6克厚朴9克大黄9克元明粉9克。
二诊：服前方，得下三次。唇亦转红，颇有生机，但邪热内陷，一时不能而解，仍宗前法，如稍有胆小，大事去矣！处方：生大黄9克枳壳9克厚朴9克麦冬9克3大生地12克水芦根30克桃仁9克。
三诊：唇舌暗焦己去，似不再下，惟满口有血，谵语未除，宿粪未见，仍当再下之候。处方：生大黄9克元明粉6克炒枳壳9克桃仁24克红花6克鲜大生地各30克。
四诊：下燥屎数枚，热退神清。以清燥救肺汤收功。
（《江苏中医》85·5·24）
按：下利清水，多因脾肾阳虚，运化无力。然此案，为阳明腑实，热结旁流所致，燥屎内结，热邪充斥三焦，真阴有立尽之虞，故用增液汤滋阴养液，大承气汤通因通用，攻下后，大便始通，乃患者亲友作梗之过也。患者亲友私减药量，实当为戒。