瘀、咯血、虚、痰、气逆、咳

【医家】王少华
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】瘀、咯血、虚、痰、气逆、咳嗽、月经过多、梅核气、润肺、咳血、气滞、虚劳、血虚、胁痞、郁、咳嗽咯血、咯痰不爽、肝血亏虚、瘀阻肺络、肝气上逆、气滞血瘀、苔薄黄、脉虚数、肺结核、逆气、肾水、闭经、太息、胀痛、头痛、吐血、虚泻、眩晕、咽干、欲饮、月经、失血、痛、
【内容】
徐某，女，36岁。
初诊：1979年4月17日。
主诉及病史：20岁时患经前紧张症而于经前旬日乳房胀硬、乳头痛，结婚后又屡发梅核气。1978年11月因咳嗽咯血就医，胸透为右中下肺浸润性肺结核，经西医对症处理，血止后续用抗痨疗法，证情不稳定。此次因咯血发作9天不止而住院治疗。中医诊断为虚劳咯血。治法宗清肺止咳、凉营止血、敛肺化痰，方用茜根散、百合固金汤、咳血方等出入，效果不满意。
诊查：咳嗽咯痰不爽，痰中夹少量血已两旬余，每日五七口至十数口不等，色暗多鲜少，胸胁痞闷或痛，太息，咽干不欲饮，胃呆少纳，眩晕。先是月经过多13载，近四年来月经错后，现已闭经4个月余。脉虚数，舌正红、苔薄黄。
辨证：肝血亏虚，肝气化火，火载血升，瘀阻肺络。
治法：柔肝、疏肝、降逆、化瘀、清肺，方选黑逍遥散、生地大黄方、百花膏出入。
处方：生地黄川百合各15g全当归6g醋炒柴胡4.5g炙款冬花云茯苓各12g赤芍白芍粉丹皮广郁金各9g锦纹大黄（酒炒）3g代赭石（杵碎，先煎半小时）30g 6剂服药开始第一二天，咳嗽不减，血量反有所增加，色仍暗而有小块，因胸胁部痞闷之势较前减轻，神情亦有起色，遂守方不变；服至第四天时，痰中仅见一次血丝；至第六日，血即停止。后用润肺化痰、养血柔肝方药巩固，咯血未再发作。
按语：本例经前有乳胀痛硬及梅核气病史，就诊时尚有胸胁痞闷的见证，这些都符合“女子不足于血，有余于气”之说。且肝为藏血之脏，“女子以肝为先天”，少女时即月经过多，历时十三载，其结果必然血虚不能养肝，使肝体失柔而肝用独亢，一则肝气上逆，血随气逆而上溢，再则气化为火，火载血上而外溢，所谓“诸逆冲上，皆属于火”。张景岳亦云：“失血之由，惟火与气”。今患者血虚气滞于前，为本；气化为火于后，为标。此火乃五志之火，与六淫之火大相径庭，非苦寒直折所能扑灭。根据唐容川“气逆血中，此血证之一大关键也”，及缪仲醇治血三诀中“宜降气不宜降火”的意见，宜采用开郁降逆的治法，当然还要养血柔肝，以期符合于“中年治肝”的论点。此外，气滞者血亦瘀，是以所咯之血多色暗。《血证论》指出：“凡治血证，必先以祛瘀为要”，因而行血化瘀一法，也应一并筹划。考虑到虚劳病其体早虚，又见气滞血瘀病机，处此体虚有实邪阶段，可以补虚泻实并进，庶几补不留邪，泻不伤正。方药方面：①首选黑逍遥散增损，重在治肝，体用兼顾。地黄可生用，生地黄除凉血止血外，又可滋肾水以涵肝木，《医宗必读》云：“补肾即所以补肝”，所谓“母能荫子”是也。此“隔一”之治。②大黄在选用之列，借以通降化瘀，推陈致新，损阳和阴。对此，前人多有体会，如唐容川治血证亦主用之。他认为“全在大黄，降气即所以降血”；又说：“凡属气逆于血分之中，致血有不和处，大黄之性亦无不达……既速下降之势，又无遗留之邪”。至于虚弱体质能否应用大黄的问题，何梦瑶认为，人不问虚实强弱，对于有血妄行瘀蓄者，大黄、桃仁仍在必用之列。此说颇具现实意义。当然，虚人用大黄，一要用小量，二要中病即止，不可过剂。③遵照“宜降气不宜降火”的治血要诀，再增入一味赭石。此药最受张锡纯赏用，他用龙骨、牡蛎、萸肉、三七4味组成补络补管汤，以之“治咳血吐血，久不愈者”。方后注云：“服之血犹不止者，可加赭石细末五六钱”。其治血之功，于此略见一斑。尽管张氏用赭石常取其作“降胃之药”，但赭石主入肝与心包二经，凭其质量之体，入肝以镇肝经逆气，这是毋庸置疑的。通过其镇逆作用，使肝气不上逆而正常上下运行，血亦随之运行而咯血可止。④患者咯血之际每伴咳嗽，亦应予以注意。询得咳呛不扬、咯痰欠爽，当责之气火灼肺，除柔肝疏肝以宁气火的治本措施外，再参入百花膏作清肺润肺以宁嗽的治标手段。由于药证相对，因而奏效较捷。