湿、瘀、肝癌、乏力、肝硬化

【医家】赵钢
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】湿、瘀、肝癌、乏力、肝硬化、痰、水肿、聚、下肢浮肿、湿热、肿瘤、口苦、疫毒、积聚、胀痛、肿块、劳累、痛、脾气不升、肝郁气滞、脾阳不振、舌质紫暗、食少便溏、有瘀斑、苔黄腻、脉弦细、伏梁、腹水、质硬、肝积、肝炎、癥积、鼓胀、湿痹、瘀结、湿阻、压痛、血痰、嗜食、痞满、热利、黄疸、郁、淋、
【内容】
何某，女，62岁。2008年6月13日因“双下肢浮肿、乏力1年余，加重10日”初诊。


患者1年前因劳累出现双下肢水肿、乏力，在外院查抗-HCY阳性、HCV-RNA阳性，B超提示：肝硬化。曾服各种药物治疗无明显效果，后来在我院住院治疗，诊断为“丙型后肝硬化失代偿”，给予保肝及中西药物治疗，病情好转出院。10日前又因劳累，出现乏力、双下肢水肿伴腹部膨隆，行B超检查，提示“肝弥漫性病变，肝内低回声占位”，CT发现肝右叶6.2cm×5.4cm肿块，诊断为肝硬化、原发性肝癌。有输血史。

刻诊：右肋胀痛、乏力、口苦、食少便溏。
体检：巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及，肝肋下1cm，剑突下3cm，质硬、边钝圆，有压痛，腹部膨隆，腹水征(++)，双下肢浮肿，舌质紫暗，边有瘀斑，苔黄腻，脉弦细。实验室检查：肝功能：ALT 115U/L，AST 145U/L，TBIL 45umol/L，AFP125mg/L；血常规：白细胞3.5 ×109/L，血小板40 ×109 /L；CEA(－)。
【诊断】中医：积聚（湿热瘀结）；西医：丙肝后肝硬化、肝癌。
【治则与处方】清热利湿，解毒化瘀。处方：

黄芪15g，柴胡12g，黄芩12g，白术12g，猫人参12g，刘寄奴12g，山慈姑12g，石斛12g，茵陈12g，延胡索12g，生麦芽15g，茯苓12g，夏枯草15g，鳖甲（先煎）15g青蒿15g。14剂。
【治疗效果】服药后，右肋胀痛消失，无口苦，乏力较前减轻，双下肢轻度水肿，腹部稍膨隆，腻苔已退。1个月后，ALT、AST逐渐正常，AFP亦下降，一坚持服上方加减之中药。门诊治疗1年，病情稳定，CT复查肝脏占位未见明显增大。
【按语】肝癌可归属于中医的“肝积”、“癥积”、“黄疸””、“痞满”、 “鼓胀”、“伏梁”等多种病证中。本例患者为丙型肝炎病毒（HCV）感染，HCV当属疫毒湿邪，它不同于湿热毒邪，具有湿滞、毒聚、气伤碍阳等特点。疫毒湿邪径入营血，阻遏气机，最先困脾，使脾阳不振，运化无权，湿聚而生痰，脾气不升，肝疏泄不畅，肝郁气滞，湿阻痰聚则血痰阻络，从而形成毒、瘀、痰、湿交阻之病机，毒、瘀、痰、湿等相互搏击，积聚日久而形成肿块。

方中以猫人参、山慈姑清热解毒，肝癌的治疗应以清热解毒为先为主。遵王灵台氏之法尤喜用猫人参，猫人参其植物新鲜的茎叶能引起猫的特异性嗜食，并且在猫肢体受伤时，常嚼食该植物作自我疗伤，遂被其命名为猫人参。猫人参味苦，性寒，归肺、胃经，具有清热解毒、祛瘀散结的功效，常用于治疗肿瘤，在抑制肿瘤生长、延缓患者的生命、改善生命征象方面有独特的效果。且常以猫人参配蛇舌草、龙葵治疗原发性肝癌。鳖甲成寒，专归肝经，长于滋阴潜阳，又有软坚散结、祛瘀消肿之功。夏枯草，苦、辛，性凉，入肝胆经，有散结消肿之功。《神农本草经》：“破微，散瘦结气，脚肿湿痹，轻身。”柴胡疏肝解郁，黄芪、白术、茯苓健脾益气，石解养阴，有扶正固本之功；刘寄奴活血通经，散瘀止痛，延胡索、生麦芽疏肝利气止痛。诸药配伍，相得益彰，共奏良效
（赵钢医案，赵淼整理）