呕吐、颤抖、湿、消瘦、湿热

【医家】梁贻俊
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】呕吐、颤抖、湿、消瘦、湿热内蕴、面色不华、脾胃虚弱、血虚生风、恶心、口干、口苦、发热、口臭、头痛、脉沉细而弱、大便不调、不思饮食、午后低热、痰湿中阻、苔白腻、脉滑细、苔薄白、干咳、不解、脉滑、病重、纳少、胀痛、苔腻、虚热、脉细、燥、
【内容】
耿某，女，58岁。
初诊：1990年1月6日。
主诉及病史：进行性消瘦，伴手及头部抖动8个月，间断呕吐1个月。患者自1989年56月无明显诱因出现消瘦，8个月体重减少39斤，伴有不思饮食，双手及头部不自主抖动，近一个月来经常呕吐。为明确诊断及治疗，于1989年12月25日住我院消化内科病房，1990年1月6日转入中医内科病房。
诊查：现症：每日反复呕吐，呕吐物为胃内容物，双手及头部抖动，日见消瘦，身疲无力，终日卧床，二便正常。双手及头部不自主颤抖，面色不华，形体瘦削，舌质略暗，苔白腻，脉滑细。查脑电图示“轻一中度不正常”，肌电图示“神经源性损害”。院内外专家会诊诊断为“脊髓小脑病”。
辨证：血虚生风，痰湿中阻。
治法：养血熄风活血化湿和胃。
处方：当归10g白芍15g钩藤25g僵蚕15g全蝎10g天麻15g赤芍15g丹参25g橘皮20g竹茹15g西洋参10g（另煎兑），因有颅内高压，同时配伍甘露醇脱水治疗。
二诊：经上述处理后，呕吐渐有减轻，双上肢抖动较入院时减轻，但体重仍有下降，症状未完全控制。1月19日复出现前额胀痛，午后低热，T37.5℃～37.8℃，夜间干咳，大便2～3日一行，质不干，体力弱，体重继续下降，周身发热酸楚，口干、口苦、口臭，舌微暗，苔薄白，脉沉细而弱，考虑为长期脾胃虚弱，而致湿热内蕴。汤药自1月31日改以升阳益胃、清除虚热为主，用东垣升阳益胃汤加减。
处方：人参15g（另煎兑）黄芪15g半夏15g防风8g羌活8g白芍8g陈皮8g白术15g茯苓15g泽泻15g柴胡10g黄连6g山楂10g生姜5片大枣4枚患者服上方7剂后，双上肢颤抖较前减轻，恶心好转，每日呕吐次数明显减少。再服药3剂后呕吐已止，食渐知味，食量增加，体重未再下降，头及手颤减轻。腰穿后轻微头痛，体温仍37.6℃。2月12日加用安宫牛黄丸2次/日，每次1丸。服药3天，体温降至正常，面色好转，体力增加，二便正常。2月19日减安宫牛黄丸，继服上方至2月24日，身体无明显不适，出院。出院后坚持中药治疗，3个月后复查神经系统基本恢复正常，脑电图、肌电图检查均正常。
按语：该患者病重且病情复杂，在住院期间进行了多项检查并多次专家会诊，最终方确诊为“脊髓小脑病”。中医学对该患者的辨证主要抓住两方面：一为双手及头部不自主颤抖，二为纳少、恶心、呕吐、体重进行性下降。颤抖多为内风所致，该病人面色不华，脉细，其颤抖为细颤，故考虑为血虚生风，分析其消化系统症状，结合其苔腻，脉滑，考虑为湿邪中阻，胃失和降，故先治以养血熄风，化湿和胃。药后呕吐及双上肢抖动减轻，但体重仍继续下降，口干、口苦、口臭不解，大便不调，且体温升高，周身酸楚等症状纷乱。经全面综合分析，认为其主要病位在脾胃，即长期脾胃虚弱，以致湿邪不化，阳气不升，久则湿热内蕴，故选用《脾胃论》之升阳益胃汤加减，补中有行，化湿而不燥。因腰穿后头痛、发热，参考辨病，西医会诊为“脊髓小脑病”，加服安宫牛黄丸清热醒脑开窍，终使呕止、食纳香，体重稳定，手头颤抖停止，余症皆除。经巩固治疗后脑电图、肌电图正常，病愈停药。追踪观察4年均正常。