紫癜、瘀血、瘀血阻络、关节

【医家】黄振翘
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】紫癜、瘀血、瘀血阻络、关节酸痛、咳嗽、风热、湿、舌质淡暗、气虚血瘀、舌质红、舌苔薄、脉细弦、热毒、脉细、血热、腰酸、瘀、气虚血亏、关节肿痛、舌尖瘀斑、风热外袭、风热伤络、脉络失养、瘀斑瘀点、饮食不节、阴虚血热、头晕心悸、舌苔薄腻、血虚、动血、乏力、紫斑、瘀斑、腹痛、干燥、伤阴、血溢、小儿、皮疹、气虚、水疱、湿痹、热痛、瘙痒、出血、失血、浸淫、积、痰、
【内容】
吕某，女性，20岁，未婚。
初诊：2002年6月11日。
主诉及病史：10年前双下肢出现皮肤对称性紫癜，伴关节酸痛，曾外院诊断为过敏性紫癜关节型，服用皮质激素后治愈。2年前再次出现双下肢皮肤对称性瘀斑瘀点，部分有水疱，破溃后结痂留疤，无瘙痒，偶有关节酸痛，无腰酸、大便色黑，皮疹于天气炎热时发作频繁，天气转凉时隐退好转。平素无腰酸乏力、头晕心悸，偶有关节酸痛，无腹痛、无解柏油样便或尿色深红，胃纳尚佳，夜寐安，二便调畅。
诊查：双小腿伸侧、内侧、外侧皮肤密集瘀点瘀斑，部分有皮肤破损，破损面干燥无渗出，无红肿热痛，部分有结痂、色素沉着。舌质红，舌苔薄腻，左舌尖瘀斑，脉细弦。血常规白细胞6.2×10ˉ9/L，中性粒细胞百分比63.2％，嗜酸粒细胞百分比1.3％，血红蛋白123g/L，血小板248×10ˉ9/L，平均血小板容积8.6fI，血小板分布宽度9.4％。尿常规隐血（－），尿蛋白定性（－），白细胞镜检（＋＋＋），红细胞镜检（－）。
辨证：气虚血亏，风热湿毒，瘀血阻络。
治法：益气养血，祛风清毒。
处方：生黄芪15g生白术10g防风己各10g生地15g当归12g连翘15g炒赤白芍各12g生薏仁15g生甘草12g炒黄柏10g生黄芩15g炒竹茹5g炒枳壳5g上药服7剂，药后下肢紫癜明显减退，舌质红胖而干，脉细弦。遂前方赤白芍各加量至15g，炒黄柏加量至15g，并加用苦参12g，白鲜皮15g，蝉衣10g，土茯苓15g，续服8周。8月出现咳嗽，下肢紫癜反复，给予桑菊饮为主方疏风解毒，解表清热。
二诊：2002年9月17日。咳嗽已减，下肢皮肤仍有紫癜，与前比较消退不明显。舌质淡暗，舌苔薄，脉细。
辨证：气虚血瘀，风热余毒未净。
治法：益气清泄，祛风通络。
处方：生黄芪15g防风10g桑叶10g太子参15g前胡15g杏仁10g生黄芩15g四季青15g苦参10g象贝15g桔梗5g祁蛇12g蝉蜕5g银花15g生炙甘草各5g三棱10g上药服14剂。
三诊：2002年10月8日。无咳嗽，下肢紫癜明显减退，无反复。舌质淡暗红，舌苔薄，脉细。
辨证：气虚血瘀，风热伤络。
治法：益气活血，祛风清毒。
处方：生黄芪15g太子参15g炒白术10g生黄芩15g生地12g紫草15g炒赤芍10g苦参10g祁蛇10g蝉蜕5g生炙甘草各5g丹参10g三棱10g防风10g陈皮5g上药服14剂，药后下肢紫斑消退，仅见陈旧性紫癜色素沉着，破损处均结痂，无关节肿痛。前方续服巩固治疗。
按语：本例病案患者初次发病时为10岁小儿，以风热毒邪浸淫腠理，灼伤血脉，为其主要病机，兼有夹湿痹阻关节，虽经治疗，紫癜消退，但灼伤营阴，离经之血未归附于脉，既而阴虚血热，瘀血阻络，加之后天饮食不节，调理不善，病久不愈，耗气伤阴，遇有风热外袭，则引动血热，壅盛成毒；气虚统摄无权，血虚脉络失养，热毒迫血妄行，血溢脉外，又因瘀血阻络而反复发作，如《血证论》所云：“失血何根，瘀血即其根也，故反复发者，其中多伏瘀血”。故治疗上以行血为先，祛风以治血为先，“治风先治血，血行风自灭”，行血又以行气为要，“气行则血行”，“行血则血行经络，不止则止”。初诊以血热、瘀血、出血为主要表现，且病程长，病情迁延，故治疗以健脾益气，清利湿毒，凉血祛风清解，佐以滋阴养血，选药如黄芪、白术、苡仁、黄芩、黄柏、连翘、赤芍、生地、当归、防风己、枳壳、竹茹等，既有玉屏风散之益气固表祛风，又寓四物汤之养血滋阴凉血。二诊复感风热，再次与未清血热搏结，致紫癜 复，故以清热疏风解表，化痰解毒，桑菊饮方加减，祛其肺卫之邪，后又以三棱活血破瘀，除其离经之瘀血，祁蛇、蝉蜕祛风通络，黄芪、太子参益气升提以助血行，三诊再配合紫草、赤芍、丹参入血清毒，凉血活血，苦参清热除湿，则瘀血祛，新血生，血凉脉静，归循常道，络脉气血通畅，形气渐实，诸症皆除。