结胸、痛、阳明腑实、脘腹疼

【医家】刘渡舟
【出处】临床心得选集
【关键词】结胸、痛、阳明腑实、脘腹疼痛、发热、高热、拒按、脉沉紧有力、舌质红绛、邪热内陷、小便短赤、腹部疼痛、大便燥结、脉弦紧、少腹硬、谵语、苔腻、头痛、外感、水饮、
【内容】
大结胸证案
李某，女，15岁。病起于外感，高热，39.5°C，头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收入住院治疗。其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。
大黄6克芒硝6克甘遂末1克（另包）冬瓜仁15克苡米15克桃仁9克滑石9克芦根15克
先煎大黄等物，汤成去滓，纳人芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈。
【解说】大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泄热逐水的力量较为峻猛，临床施用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。临床辨大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛，“从心下至少腹硬满而痛”，所以称之为大结胸。从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。