痛、血栓闭塞性脉管炎、脱疽

【医家】汪渭忠
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】痛、血栓闭塞性脉管炎、脱疽、溃烂、寒湿、热毒、紫斑、寒凝血滞、疼痛加剧、热毒伤阴、面色晦暗、阴血亏损、苔黄腻、脉濡细、舌质红、久病、气滞、伤阴、苔薄、腿酸、喜冷、血瘀、郁热、呻吟、郁、燥、
【内容】
程某，男，49岁。
初诊：1975年4月16日。
主诉及病史：4年前冬季在瓷土矿挖瓷土，左足大〓趾被瓷石压伤，后又受冻，自此左足开始间歇性疼痛，患肢怕冷发凉，足部不易温暖，走路时患肢小腿酸胀，呈跛行。经外地某医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”。服汤药半年余，病情未见好转，疼痛逐渐加重，静止及夜间疼痛加剧，〓趾末端溃烂，并有少量脓性分泌物。近两个月来病情恶化，患足红肿，大〓趾腐烂，创面日益扩大。喜冷而畏热，终日剧痛，抱膝呻吟，晚上只能坐睡3～4小时。
诊查：面色晦暗，痛苦表情，全身皮肤枯槁，体形瘦长，扶足抱膝，坐卧不安。左小腿肌肉松弛；全足枯燥、粗糙不润，汗毛脱落；趾甲变厚；左足蹠及足背红肿；〓趾自第一节表皮红肿光亮，近跖部有环形青紫斑；足趾远端溃烂，脓水较多。疮面脓液涂片培养：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌生长。脉象沉细，左足趺阳脉未扪及，太溪脉搏动微弱。舌质红苔黄腻。
辨证：脱疽（血栓闭塞性脉管炎）。为郁热伤阴，血瘀蕴毒。
治法：清热解毒、养血活血镇痛。
处方：银花30g当归30g元参15g天冬9g赤芍9g川牛膝15g桑枝10g制乳没各10g黄芪15g生地15g祁蛇15g蒲公英15g大活血10g蚤休15g
外用药：红肿外敷以蚤休膏清热消肿，溃烂处用黑龙膏、八将散以祛腐拔毒。
二诊：4月27日。连服上方药10剂，疼痛稍减，足趾和足背红肿略退，溃烂面腐肉未脱，脓水较多，脉舌同前。守上方加党参15g继服，外治不变。
三诊：5月10日。疼痛减轻。晚上基本能人睡，精神状态大有好转；红肿消退，坏死组织与正常皮肤分界明显，腐肉尚未全脱。改以补气托毒，活血托络为治。
处方：当归30g元参15g生地15g黄芪30g蚤休15g白术9g西党参15g川牛膝9g桑枝10g大活血10g赤芍10g祁蛇10g制乳没各6g甘草15g
外用药：八将散、黑龙膏继续祛腐拔毒。
四诊：5月20日。疼痛大减，精神大振；疮面腐肉大部分已脱，脓水极少，肉芽新鲜，足趾部紫斑已消，苔薄润、脉濡细。上方不变，继服药30剂。外敷：九一丹、生肌玉红膏以生肌长肉。共治3个多月，疮面收敛，临床痊愈。
按语：“脱疽”相当于西医的“血栓闭塞性脉管炎”。主要由于严寒受冻，寒湿下受，以致气滞血凝，经络受阻。若阴寒湿邪郁久，必转化为热，致使患足焮肿，肉腐筋败，朽骨暴露，日久阴血亏损，体质日衰。故本病始为寒凝血滞，久则热毒伤阴为患。在本案热甚肉腐、热毒鸱张、势将延蔓之际，汪老采用大队清热解毒之银花、蚤休、公英、乌梢蛇等为君，用当归、赤芍、大活血、制乳没等活血通络止痛，用生地、元参、天冬滋肾养阴，黄芪、花粉补气托毒；又用川牛膝、桑枝以调气血下行。服药20剂后热毒之势渐平，而久病气血双亏之象显露，故后期改用调补气血、活血通络、兼以清热解毒为治，于短期内临床治愈。汪老指出：诊脱疽病人脉时，足跟太溪脉、腘窝委中三部脉、足背趺阳脉都应候到，因为三部脉强弱与有无可帮助医者确定病情的轻重与病变的范围。趺阳脉不明显，是诊断脱疽的主要指征，因趺阳脉为阳明脉道，阳明多气多血，故阳明不显，必气血受阻。委中脉及太溪脉，因部位高低不同，故可以帮助诊断血管闭塞部位的高低。另外，在外治方面亦应辨证施治，如红肿者可用蚤休膏外敷，以清热解毒消肿；已溃有脓腐者可用八将散、黑龙膏盖以生肌玉红膏，以提脓拔毒；若腐肉已脱，脓液已尽，肉芽新鲜者可用白生肌散，再盖以生肌玉红膏收敛疮面。