水肿、湿、乏力、瘀、慢性肾

【医家】何立群
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】水肿、湿、乏力、瘀、慢性肾衰、纳可、腰酸、虚、舌暗红、神清、苔白腻、脉沉滑、肾衰、痛、瘀血阻滞、慢性肾炎、下肢浮肿、慢性肾炎蛋白尿、壅滞、关格、血瘀、久病、下肢轻度浮肿、积、痹、湿浊上泛、气化无权、脾肾两虚、肾气不足、湿浊内蕴、脉细数、蛋白尿、气不足、肾脏病、湿啰音、苔薄黄、腰酸痛、劳累、恶心、发热、瘀血、浮肿、压痛、肾炎、血尿、少尿、癃闭、虚劳、无尿、吐逆、滞气、燥、聚、
【内容】
李某，男，63岁，退休。2009年6月18日因“发现肾功能减退2年，加重伴下肢水肿半月”就诊。


患者2年前因工作劳累，体检时查尿常规：蛋白＋，SCr 130mmol/L，伴泡沫尿，血压130/85～90mmHg，无发热，无腰酸痛，无尿频急痛、血尿，曾先后至长征医院、中山医院寻求治疗，诊断为“慢性肾功能不全”，予复方α-酮酸片、肾衰宁、肾八味、包醛氧化淀粉等口服，随访肾功能异常（具体数值不详）。半个月前，无明显诱因出现下肢轻度水肿，小便泡沫，查尿常规示：蛋白少量，SCr：139mmol/L，今为求中医药治疗遂来我院我科门诊就诊。现患者泡沫尿，无明显腰酸乏力，双下肢轻度水肿，纳可，寐差，大便畅。
体检：血压130 / 90 mmHg。神清气平，两肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率78次/分钟，律尚齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹隆软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。双下肢轻度浮肿。舌暗红，苔白腻，脉沉滑。

【诊断】中医：关格（脾肾两虚，湿浊内蕴证）；西医：慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全，慢性肾脏病3期。
【治则与处方】治拟健脾益肾，化湿泄浊。处方：
党参30g，生黄芪30g，赤芍15g，姜半夏9g，当归15g，制大黄15g，制首乌15g，川牛膝15g，桃仁12g，红花9g，丹参30g，淫羊霍15g，肉苁蓉30g，山茱萸13g，枸杞15g，黄连6g，青风藤15g，薏苡仁根30g，鬼箭羽15g，酸枣仁15g，远志9g，汉防己12g，白芍15g。7剂。
〈二诊〉患者泡沫尿，无明显腰酸，偶乏力，双下肢轻度水肿，纳可，寐差，大便畅。尿体检：神清气平，两肺呼吸音清，心率76次/分钟，双下肢轻度水肿。舌暗红，苔白腻，脉沉滑。复查尿蛋白+，红细胞1～3/高倍镜。

仍守前方，去汉防己，加川续断15g、杜仲15g。14剂。
〈三诊〉患者少量泡沫尿，腰酸乏力较前好转，双下肢稍水肿，纳可，寐差，大便畅。尿体检：神清气平，两肺呼吸音清，心率76次/分钟，双下肢轻度水肿。舌暗红，苔白腻，脉沉滑。复查尿蛋白少量，红细胞2～3/高倍镜，SCr ：124mmol/L。
仍守前方，去川续断、杜仲。14剂。


〈四诊〉患者少量泡沫尿，无明显腰酸乏力，无双下肢浮肿，纳可寐安。体检：神清气平，两肺呼吸音清，心率78次/分钟，双下肢无浮肿。舌暗红，苔薄黄，脉细数。复查尿蛋白++，红细胞3～4/高倍镜；SCr117mol/L。
仍守前方不变，去黄连、鬼箭羽、酸枣仁、远志，加女贞子15g、覆盆子15g、益智仁15g。14剂。


【治疗效果】患者少量泡沫尿，无明显腰酸乏力，无双下肢浮肿，纳可寐安，二便调。肾功能检查肌酐已正常。尿检以蛋白尿为主，随访。

【按语】慢性肾衰竭是由“水肿”、“癃闭”、“虚劳”等多种疾患日久不愈，或因反复感邪，逐渐发展而致，是一种脾肾衰败、气化无权、湿浊上泛，以下关上格为特点的本虚标实危重疾病，属于中医学“关格病”范畴。何氏认为本病虽错综复杂，但大体以脾肾两亏为本，湿浊夹瘀为标，根据其病因病机、发病特点，在治疗早中期慢性肾衰中，宜标本兼顾，如邪壅三焦，重在降逆泄浊；肾络痹阻，贵在祛瘀生新；新感外邪，急宜祛邪为先。三焦壅滞，易致肾络痹阻，瘀血内生，加之水湿浊毒内停，阻滞气机而使气血不畅，瘀血阻滞更甚。血瘀证是肾脏疾病发病过程中的共性，它贯穿于慢性肾衰的所有阶段。又慢性肾衰多病程较长，久病入络，瘀停于内，而使病情更加顽固。且久病多虚，正气不足，气无以帅血，也可进一步加重症状。由此可见，除水湿浊毒内停，壅塞三焦气机外，瘀血阻滞，气血不畅也是慢性肾衰的主要病机之一。治疗多主张扶正祛邪并举，以培补肾元、活血祛瘀、除湿泄浊为其治疗大法。

温补药中肉桂、附子辛燥猛烈，对绝大多数慢性肾炎患者绝非所宜，当所避之，常选淫羊霍、菟丝子、肉苁蓉等。补虚不忘活血，根据血瘀的原因和症状分别予以理气活血、凉血活血、补气活血、养血活血之法，早期多运用活血逐瘀药物，如桃仁、红花等，晚期则用丹参、当归等养血活血之类，能缓中补虚，逐瘀而不伤正，控制肾衰竭进一步恶化。药物的作用须藉胃气的输布，慢性肾炎的治疗一般疗程长，难速效，故碍胃、败胃之药要慎用，大苦大寒多不宜，然滋腻碍胃之品亦应配伍精当。对于慢性肾炎蛋白尿反复出现长期不消者，应重用党参、黄芪等升阳固泄，这些药物既可扶正固本，提高免疫功能，对减少尿蛋白、提高肾功能、防止尿毒症的出现，皆有积极治疗意义。肾为水脏，肾气不足，失于蒸腾气化，不能分清泌浊，以致水湿浊邪内聚，因虚致实。因肾不能藏精泄浊，失于泄浊则肌酐、尿素氮等浊邪难除而堆积。浊邪犯中则恶心、吐逆，浊邪泛滥肌肤则见水肿。何师常用姜半夏、制大黄、黄连、鬼箭羽、青风藤等药化湿泄浊。
故在主方不变之基础上，又随症灵活加减，初诊时，寐差，加酸枣仁、远志宁心安神。二诊患者自觉乏力，加川续断、杜仲补益肝肾强筋骨，去汉防己防苦寒太过。三诊在大势已平，血肌酐下降，水肿明显好转，去川续断、杜仲以防壅滞。至于善后方，因湿浊渐去，寐差改善，去黄连、鬼箭羽、酸枣仁、远志，加女贞子补肝肾阴，覆盆子、益智仁健脾益肾，固湿除蛋白，冀邪正消长之机，继续向有利于机体方面转化。

（何立群医案，沈烨渠整理）