燥、头痛、痛、身热、痰、痹

【医家】何益赞蔡济川
【出处】古今医案平议
【关键词】燥、头痛、痛、身热、痰、痹、矢气、上午、身痛、咳嗽、痰热、肺火、无苔、不恶寒、郁热、结胸、喉痛、发热、误下、燥热、麻疹、脉数、舌红、气粗、郁、虚、喘、余热未尽、肌肤不仁、呼吸短促、关节痛、太阳病、积滞、滑数、便闭、表证、浮肿、肝火、病轻、热结、病重、齿龈、膈气、舌尖、肿胀、中气、燥咳、胸闷、泄泻、温邪、温病、胃火、气结、痰涎、渴饮、舌滑、子气、热痹、气闭、内热、满闷、麻木、口燥、痰浊、
【内容】
兰溪中医专校监学沈湘渔君孙女，年十三岁，住兰溪城中。
病名：冬温麻疹。
原因：勤于女工，往往深夜篝灯针黹，髫龄稚阴未充，肺胃阳邪易动，又值冬温不藏，至节将届，一阳初萌，午夜围炉，以火引火，遂发冬温，初起身热无寒，头痛，咽喉微痛，咳嗽不扬，胸膈气懑。先延某老医诊视，授疏风清热降火之剂，因病家告以大便三日不行，迳投生大黄二钱，服之泄泻如水，喉痛顿瘳，而头痛益剧，身热尤炽，肺气仍闭，呼吸俱艰。一阳月二十六日上午，乃招余二人同往视之。
症候：肌肤色红，麻痧稠密，周身关节痛痺，不能转侧，支节不能屈伸，甚至面目亦浮，手臂浮肿，指掌麻木，不可以握。诊断：脉数且大，独右寸不显，舌红尖边皆红，中心后根黄苔颇腻。此仲景所谓“太阳病，发热不恶寒者，为温病”。成聊摄注谓：“发热不恶寒为阳明者”，此也。查阅本城老医处方，用牛蒡、射干、桑叶、菊花、丹皮、蓝根、二陈等味，以大便未行，遽加生军若干。服后大便水泄，喉痛虽除，但稚龄真阴尚弱，迳与直泻，阴气先伤，阳热浮越，遂令头痛加甚，体热益高，夜不成寐，症情渐剧。盖病在肺胃，法宜轻宣，而乃重浊通府，直攻其下，已过病所，原非正治。
疗法：只宜开宣肺郁，即能痧透解肌；佐以泄热涤痰，便是疏通胸膈；又不可寒凉直折，反致闭遏。药贵轻清，庶合分寸。
处方：
白蒺藜二钱 焦栀子二钱 浙茯苓一钱五分 光杏仁（勿研）二钱 生紫菀二钱 广陈皮一钱 苦桔梗一钱五分 路路通（去刺）二钱 浙贝母二钱 瓜蒌皮一钱五分 广郁金一钱五分（生打） 酒炒黄芩一钱五分
次诊：廿六日午后诊视，是日节交冬至，葭管灰飞，阳气萌动，病体应之，势难退舍，午后三时，又偕同湘渔先生往视，正在阳明旺于申酉之交，体热烙手，头痛大剧，体痛且木，不可屈伸，肌肤不仁，腕臂俱肿，十指浮胀，手不能握，红痧稠密，面部亦浮。询得腹背皆红，痧俱满布，惟膝胫以下未遍，脉数且洪，弦劲搏指，右手寸部亦起，唇色鲜艳，有若涂硃，舌尖边深绛，中心后根黄浊之苔皆化，几于全舌殷红，但不燥渴引饮，齿龈红胖，颊车不利，舌本顽木，两颧亦红。可知肺家郁热，已渐透露于肌肤之表，但咳犹未爽，呼吸仍艰，则肺气犹未宣通，而阳明之胃火大炽，痰热互结，且令肝胆阳邪乘机恣肆，升多降少，互为纠缠。总之冬令久晴，燥火用事，加以客气司天，正值阳明在泉主令，尤助燥金气火，致令肺藏失其清展之权。仲师麻杏甘膏成法，正为是证针对良剂。发援引经方，参合开痰泄壅，兼用喻氏专清肺火之意，倚重黄芩、桑皮，清肃肺家燥热，弗疑支节痹著，误投风药活络，反以助桀为虐，庶几击其中坚，首尾自能互应。
次方：
光杏仁三钱 陈麻黄五分 生甘草四分 生桑白皮四钱 天竺黄三钱 枯黄芩四钱 瓜蒌皮二钱 生石膏六钱（研细） 鲜苇茎五钱 象贝母三钱 焦栀子二钱 陈胆星二钱五分
三诊：廿七日上午诊视，表热大减，仅未全退，肤肿已减，痧亦渐回，而足部亦已透达，?臂腕赤色渐化，头痛未蠲，木火犹僭，身痛未尽，已缓十五，昨宵安眠四小时，大便仍溏，小溲已畅，均是佳境。但肺家呼吸，犹未安和，咳嗽声扬，犹未大爽，则燥金未尽清肃，气火未尽潜藏；脉之弦劲已和，惟滑数未静，舌之红艳已减，而滑泽无苔。盖津液受燥热之累，余焰犹虑复燃；大府虽通，而矢气频转，则阳明气结未宣，肠中必有燥矢未去，所谓“热结旁流”，确有明证。仍当宣展呼吸之机，兼以涤除痰浊，和柔肝木之旺，且以固护胃津，尤须佐之化滞，以助消磨，俾两阳明府下行为顺，庶能气不升腾，火焰潜降，诸恙渐以即安。若夫脉络未和，痹著未去，则止当偶涉一笔，以为之便，聊助点缀，当能捷登泰境，就我范围。
三方：
石决明八钱（生打） 金石斛二钱 二味先煎。 生甘草三分 生紫菀三钱 象贝母三钱 苦桔梗一钱五分 光杏仁勿研三钱 炒神曲二钱 羌活四分 焦楂肉二钱 炒薤白头二钱 陈胆星包煎一钱五分 瓜蒌皮二钱 陈麻黄三分 独活四分
四诊：廿八日午前诊视，昨方一服，日入夜半，两度更衣，骛溏之中，夹以坚粒数块，可知宿滞未去，恰符逆料。今虽身热未净，然已退十之八九，咳声清扬，颊车便利，呼吸俱顺，满闷胥蠲，是肺金已复清宣之职，痰热俱得泄化。惟胃犹未醒，矢气仍转，腹鸣漉漉，则肠中余滞尚有留存；且支节犹痛，转侧犹未自如；红痧已化七八，肌肤之浮，犹存一二。此为热邪痹著，络脉未和。脉虽尚数，然较之昨辰，已非其比，内热退舍，一望可知。舌红不赤，滑润无苔，亦不燥渴，虽是余热未尽，却非寒凉所宜。只须清宣络脉，以化余邪，仍应稍参导滞，庶乎陈莝去而胃纳来复。
四方：
左秦艽二钱 海桐皮二钱 桑寄生二钱 羌独活各四分全当归一钱五分 宣木瓜二钱 焦六曲二钱 焦碴肉二钱 瓜蒌皮二钱 葳灵仙二钱五分 生紫菀二钱 象贝母二钱 炒麦芽一钱五分
五诊：二十九日服药后，自思粥饮，身痛渐安，日入时已能转侧，大便又行，仍有坚矢，但支痛未净，尚有矢气，即以昨方去楂炭，又减六曲、麦芽各三之一。连进一剂，身热尽退，头痛胥蠲，肤肿俱消，痧亦全化，起坐便利，肢节皆和，胃纳渐醒，能啜稀粥，但微有燥咳，而不咯痰，脉已静穆，舌滑无苔，自云睡醒口燥，思得茶饮，是胃已安和，惟肺家兼有余热。清养肺胃，弗遽呆补，善后良图，已为能事，但尚须暂避肥腻、碍化之物，方为尽善尽美。
五方：
小生地三钱 象贝母二钱 生紫菀二钱 生桑皮二钱 鲜竹茹二钱 柔白前二钱 云茯苓二钱 炒谷芽一钱五分 北沙参二钱 砂仁壳五分 橘红一钱 生鸡内金一钱五分 原支金钗斛三钱（弗炒，劈开先煎）
效果：连服四剂，诸证悉平，胃健神安而愈。
说明：此证在二十六日午后热势最剧，身痛尤甚。苟以寻常理法言之，未有不大剂清热，而兼以通经活络为要务者。然须知此皆麻痧未得透泄之时所当应在之证。观其咳声不扬，呼吸短促，都缘肺气闭窒，皮毛卫气亦不得宣展，所以麻痧尚未外达，则肤腠壅遏，热势益炽，而脉络亦痹，此肢节疼痛之真实原因。如其专与清凉，必使肺卫之气重其闭塞，麻痧即无透达之望，病变且可翘足而待，祸将立至，安得有功。若此时专与通络而不知开宣肺卫，则痧既不透，脉络之痹亦不能通。此乃审证图治之最宜明辨处，非泛言见病治病，遽可无投不利也。惟能开展肺家之闭，而兼以大剂清泄阳明，并清肺火，斯麻无遏抑之虞，而诸恙皆迎刃自解，故第二方中，竟无一味通经舒络之药，止求腠理疏通，痧得透达，亦不患其络痛之不松，最是切中肯綮，所谓以无厚入有间，自然游刃有余，披郤道窾。直至二十八日，红痧已回，热解胸舒，诸重要证均已锐减，而仅有肢节疼痛，脉终尚未和谐，乃始投羌、独、归、断、灵仙、木瓜、寄生等，从事疏络，则贾其余勇，一举手而奏肤功矣。要知临证时，最应识得轻重缓急，然后方寸中乃有主宰，自不为证情所眩惑。胸有成竹，目无全牛，看来四五方已收全功，措置亦属易易，然成如容易却艰辛，恐非斫轮老手，未必如是简捷。迨后同人等初三日复往视之，则已步堂前矣，谈笑自若，而周身肤蜕有若麸屑，亦可知此病之不为轻渺矣。
【张山雷平议】某老医第一方药味轻灵，尚属妥适。惟以耳为目，据述一端，遽投攻下，病轻药重，殊非所宜。犹幸病本温邪，早下不为大害，然因之胸膈益闷，呼吸益艰，未始非表证误下，阳邪内陷，变作结胸之一例。惟此证发麻，在乍病时，已有端倪，幸不以误下结胸而变剧。若使其人中气本虚，而一下之后，阳陷入阴，麻痧不能透发，害将不可胜言。以此知医家必须自有主张，认定入手方法，断不可人云亦云，姑与周旋，以为迎合计也。至二十六日上午，诊病时虽胸闷已甚，表里之热皆显，未始不合麻杏甘膏之例，然身热犹未大盛，唇舌之红未至装朱，且不渴饮，则石膏犹非针对，麻杏亦嫌峻利，不得不从事于轻灵平淡一途，盖见证治证，分寸只宜如此，不得以午后热盛，而归咎于午前一方之病重药轻，訾为不负责任。迨至午后阳明正旺之时，阳热大盛，而肺气犹闭遏不宣，则除麻杏甘膏汤外，必无恰对方法。加以颊车之强，舌本之顽，非仅气火上燔，实有浊痰助虐，所以竹黄、胆星、贝母、蒌皮，连镖并进。而肤表肿胀，疹色鲜红，小溲不多，气粗且促，是肺为热痹，最是吃紧关头。惟一物黄芩，专清肺火，最为嘉言氏得意之笔，古人成作，可法可师；复佐之以桑白、芦根，藉作麻杏之应，斯清肃之力量既专，痰热断无不断之理，而又能宣展肺气，虽是寒凉，不虞遏抑，方与麻疹之利于开发者绝无矛盾之弊。貌视之，药量甚重，颇不免胆气粗豪，盖亦郑重经营，几经斟酌而后出此，非敢以临床为尝试之计也。至于廿七日处方之时，则证情锐减，骇浪俱平，仅有头痛未除，咳嗽未爽，治宜潜息肝火，清展肺金，踵步增损，原是寻常理法，殊不足道；惟大便通而且溏，反转矢气，是可知本有宿食，积滞在中，但前手不助运化，遽与攻逐，大府虽通，陈莝不去，选药终是未允。而今在既服生军之后，又不当再投泄剂，重耗津液，惟有碴曲缓为消磨，庶乎导滞而不伤津，此又随机变化，相体裁衣，较量虚实之一定理法。又至二十八日，大便两行，燥矢自去，诸恙俱减，而惟有肢节之疼尚无捷效。乃始专事于宣通脉络，以收全绩。此证始末，虽病状未至危险，要之前后数方，层次秩?序，一丝不乱，故皆随手桴应，覆杯有功，历时不过五日，果能以此即安，竟无波折，未始非审证明析，知所先后之效果。设使选药不纯，或早杂寒凉粘腻、风燥通络，皆足以酿成坏病，斡旋必无如此之速，且选药皆极平淡，毫无出奇制胜之处，究竟一物有一物之实力，五雀六燕恰到好处，乃能步步桴应，病家且以为本非大证，所以收效甚易，而岂知苟非此药，则变幻离奇、骇浪叠出、不可思议者即是此病乎？读者须从细腻熨贴处求其所以，必有妙悟，不可忽略读过，食而不知其味。
山雷又按：此病确是温证，肺有郁热，痰涎壅寒，呼吸惟艰，岂不与前条孟英治陆氏子气喘痰升一案相类。顾何以彼用麻黄喘汗濒危，二便闭塞；此则连用两次，呼吸即顺，大便再行？岂彼之麻黄升而不降，而此则反是？药物性情，哪得有此！此亦不可不推敲其所以然之故者。在浅者答此，必曰麻黄宜于冬而不宜于夏，彼在仲夏，此为仲冬，自然不可以同论。须知分冬夏而定用药，乃金元间人极不通之笑话，仲景书及《本草经》何尝有此论调！此中至理，不才姑不明言，留等读者自己体会，当亦不难悟彻其作用，必待句句讲明，而后可以与人共喻，则不才一枝秃管，亦必不能处处顾到、不惮其烦。此非故作狡狯，欲以欺人。唯愿善读书者，即以彼此两案反复细味，从无字处寻之，自有豁然贯通之一日。凡百学问，皆不可无此一悉刻苦工夫也。（《古今医案平议》）