乏力、纳差、湿、压痛、肝硬

【医家】徐列明
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】乏力、纳差、湿、压痛、肝硬化、虚、面色苍白、神清、久病、脉细、舌淡、苔薄、瘀斑、积、转氨酶升高、痛、瘀、脾虚水湿、虚实夹杂、运化失常、静脉曲张、肝炎、臌胀、肝病、呕血、出血、脾虚、伤肝、脾大、郁、
【内容】
王某，男，56岁，农民。2011年3月28日因“纳差乏力2周余”就诊。


患者上月因呕血黑便住院，诊断为肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血。经治疗好转后出院。近2周来患者自觉纳差乏力，睡眠尚可，小便少，大便正常。患者既往有20年酗酒史，否认肝炎病史，无家族性肝病病史。
体检：神清，精神稍差，面色苍白，皮肤巩膜无黄染，无瘀点、瘀斑，面部毛细血管扩张，无肝掌、蜘蛛痣。心肺(－)。腹膨软，无压痛、反跳痛。肝未及，脾肋下刚及，质中边钝，无压痛。双下肢不肿。舌淡边齿印，苔薄脉细。B超示：肝硬化，脾大，腹腔积液。血清转氨酶升高。
【诊断】中医：臌胀（脾虚水湿内停）；西医：酒精性肝硬化（失代偿）。

【治则与处方】益气健脾，利水渗湿。处方：
潞党参10g，白术10g，炙黄芪20g，广郁金10g，片姜黄15g，猪苓15g，泽泻15g，虎杖根15g，白芍10g，茯苓15g，泽漆15g，车前草15g，车前子15g，陈葫芦30g，半边莲15g，大腹皮15g，山茱萸15g，平地木15g，田基黄30g，垂盆草30g。14剂。

〈二诊〉患者纳差乏力症状改善。小便有所增多，大便正常，夜寐可。体检：神清，精神稍差，面色苍白，皮肤巩膜无黄染，无瘀点、瘀斑，面部毛细血管扩张，无肝掌、蜘蛛痣。心肺(－)。腹膨软，无压痛、反跳痛。肝未及，脾刚及，质中边钝，无压痛。双下肢不肿。舌淡边齿印，苔薄脉细。治以益气健脾，加强利水渗湿。
守方加瞿麦15g，14剂。


【治疗效果】患者纳差乏力之证改善，尿量增加。


【按语】患者饮酒多年，损伤肝脾肾三脏，功能失调，水湿运化失常，积于腹内，而不成小便，故见小便少。脾虚运化不力故见纳差，乏力。故治以健脾利水为主，方中党参、白术芍、茯苓、山药、黄芪益气健脾，佐以大剂量利水渗湿之药，使水湿从小便而解。久病入肾故以山茱萸补之。本病性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主，久病虚实夹杂，治疗时则应分清本虚标实，“急则治其标，缓则治其本”，或者标本兼治，因人而异，对症施治，可取得很好疗效。
（徐列明医案，刘崇敏整理）