壮热、气虚、脉微细、虚、劳

【医家】
【出处】中医内科急症医案辑要
【关键词】壮热、气虚、脉微细、虚、劳心过度、气分热盛、阳明热盛、阳明热、烦满、感冒、昏睡、渴饮、郁热、热闭、脉散、恶热、温病、伤阳、神昏、实热、老年、痰、
【内容】
暑伤阳明
曾治一富翁张某，感冒盛暑，壮热大汗，烦满恶热，晕眩倒仆，昏睡懒言，其子来求诊。按其二脉微细而缓，惟右关弦紧而花，余曰：此暑邪侵入阳明之里，故壮热大汗，烦渴饮冷乃为热越，晕眩不言，热盛而神昏也，乃与白虎汤以散其热，更加人参二钱、黄芪二钱、桑叶十三片，以大补其气而收汗，果服一剂而热退汗止，再服生脉散二剂而痊愈矣。
（《齐氏医案》）
按：触冒盛暑，壮热大汗烦泻，白虎汤证俱，然脉不甚大，仅是六脉微细而缓，乃壮热耗气伤津，惟右关弦紧而芤者，阳明热邪尚邪盛，盛当清，正虚当补，故主以人参白虎汤清热扶正并用。
白虎汤清寒辛热达表，配以人参益气，助石膏行其清透之力，故阳盛气虚者，以人参辅之，方能退热生津，倘不加人参，纵辛寒之量加重，然气虚无力用药，白虎亦难以行其清透之力，热必难除，阳明热盛，皆以是芤脉而加参。此固然也，但失之于局限，张锡纯曰：凡用白虎汤加参者，不必其脉是虚弱之象也，凡稔之其已劳心过度或在老年或有宿疾或热从入阳明之腑，脉象虽实而无滑洪之象，或脉有实热而至数甚数者，用白虎汤时，皆宜酌加人参。
此案何以用黄芪？若辅人参以益气，虽无大疵，然毕竟黄芪温升，用于热盛者不如用人参独当此伍，若用黄芪固表止汗则谬，此汗乃热邪迫津外泄，其热汗自止，若热未清而因其表汗亦难止，纵然汗止，热闭于内，于痰何益？若以气虚不固而汗泄，则未尝不可加芪，然此案仍用白虎，故知热势尚盛，加黄芪欠妥。
案中何以用桑叶，桑叶清凉，能助白虎透热外达，气分热盛而卫分证罢者，以白虎清透之时，当加薄荷、桑叶、蝉蜕之类宜透，若卫分证已罢，于白虎汤中亦可加辛凉宜透之品，助其透热外达，因为温病的本质是郁热、透邪外达的治则贯彻始终，余临证皆以升降散合白虎汤，其效颇著。