心悸、自汗、苔薄白、脉结代

【医家】蒋梅先
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】心悸、自汗、苔薄白、脉结代、舌淡红、心动悸、脉细、胸闷、神清、心慌心悸、心脾两虚、心阳不振、气阴亏虚、感冒发热、太阳病、外感、乏力、纳可、劳累、口渴、口干、
【内容】
李某，女，28岁，白领。2010年1月6日因“心悸半年，加重1周”就诊。

患者2009年7月底“感冒发热”后出现心慌心悸，偶感胸闷，心电图示频发室性早搏，于中山医院住院，被诊断为病毒性心肌炎。曾使用莫雷西嗪、盐酸曲美他嗪、辅酶Q10等治疗后胸闷消失，但自行停药后心悸。查24小时动态心电图示：室早11341次/24小时（2009年10月19日），心超检查正常。近周因工作劳累自觉心悸加重，活动后易发，口渴自汗，纳食欠馨，寐短易醒，便欠实。

体检：神清，气平，两肺呼吸音清，未及啰音，心率70次/分钟，律齐，可及早搏5～10次/分钟，时呈三联律，未及心脏杂音，双下肢不肿。舌淡红，苔薄白，脉细时结。益气养阴，养心安神，通阳复脉。
【诊断】中医：心悸；西医：心律失常（频发室性早搏）。

【中医证型】气阴亏虚，心阳不振。处方：
黄芪30g，太子参12g，麦冬10g，黄精15g，酸枣仁10g，茯苓15g，川芎6g，知母10g，炙甘草6g，桂枝10g，炒柴胡10g，白芍10g，白术10g，煅龙骨（先煎）15g煅牡蛎（先煎）15g，枳壳10g，丹参12g，生谷芽15g，香橼10g，苦参12g。7剂。


〈二诊〉患者自觉心悸较前明显好转，早搏已少，乏力、口干减，自汗同前，夜寐进步，纳可，便调。体检：神清，气平，心率78次/分钟，律齐，早搏2～4次/分钟。纳平，便不实。舌淡红，苔薄白，脉细偶结。心脾两虚，阳气不振。治拟健脾养心，通阳复脉。处方：

黄芪30g，党参12g，桂枝10g，炙甘草6g，煅龙骨（先煎），15g煅牡蛎（先煎）15g，苦参片12g，白术10g，黄精15g，酸枣仁10g，大枣10g，熟附子（先煎）10g，白芍10g。14剂。
【治疗效果】患者心悸较前明显好转，复查24小时动态心电图早搏数量减少。
【按语】仲景称“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”，且将本方归入太阳病中，与西医学病毒性心肌炎后出现心律失常的病理过程较为类似，然而方中生地、火麻仁等都不适用于便稀的患者。本患病起外感后正邪交争而损伤心脏气血阴阳，出现心动悸，脉结代，当属炙甘草汤证。因患者大便欠实，故以黄精易阿胶、生地，并加苦参，一为厚肠，二则取《千金》苦参汤意治疗心悸。虑其便欠实、自汗等，选用龙牡重镇安神并有敛汗涩肠之功。二诊患者大便仍不实，转予桂甘龙牡汤通阳复脉，并加附子以护心脾之阳。
（蒋梅先医案，韩栋整理）