痰、痉、乙脑、高热、温邪、

【医家】朱良春
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】痰、痉、乙脑、高热、温邪、痰涎壅盛、痰热、高热神昏、气血两燔、脉细数、流行性乙型脑炎、温热病、神昏、水肿、烦躁、表证、痰浊、温病、抽搐、暑痉、脉细微欲绝、起病急骤、呼吸急促、呼吸短促、舌苔白腻、呼吸不利、邪在气分、苔焦黄、百日咳、脉沉伏、脉滑数、菌痢、痉厥、惊厥、昏迷、肺炎、恶寒、搐搦、痴呆、便结、腹满、食滞、肢冷、谵妄、阴闭、遗症、五脏、痰鸣、暑温、热病、暑厥、流脑、失明、伤阴、伤寒、中毒、热结、气促、偏瘫、疝、燥、狂、湿、
【内容】
徐某，女，5岁。
初诊：1977年7月21日。
主诉及病史：乙脑第6日，高热神昏，搐搦痰壅，时有窒息之虞。起病已6日，高热烦躁，神识昏糊，痰涎壅盛，吸痰时每引起气管痉挛而窒息，而痰浊壅阻气道，亦易导致窒息，甚感棘手。家属要求中医会诊。
诊查：面色晦滞，高热39.9℃，神糊，谵妄抽搐，痰涎壅盛，呼吸急促，两肺满布痰鸣音。苔垢腻，脉滑数。理化检查结果符合乙脑病变。
辨证：温邪内传，邪扰神明，痰热互结，壅阻气道之暑痉（乙脑极期）。
治法：清热慧神，涤痰定痉。
处方：
（1）汤方：生石膏30g大青叶20g广地龙12g天竺黄6g鲜竹沥一小匙炙僵蚕8g石菖蒲6g葶苈子6g炙全蝎1g（研分冲）1剂煎汁鼻饲，1日2次。
（2）散剂：夺痰定痉散，每次0.7g，温开水调化鼻饲，每日1～2次，得畅便即停用。附“夺痰定痉散”组成：炙全蝎30只巴豆霜0.45g犀黄0.6g硼砂l.5g雄精2.1g胆南星6g川贝母、天竺黄各3g元寸0.3g（后入），共研极细末，密贮备用。
二诊：7月22日。药后5小时，得畅便，杂有黄白黏液，即痰消神苏，高热顿挫，气促已平，神志渐清。苔微腻，脉细数。再予清化善后。
处方：黛蛤散6g化橘红4g麦冬6g地龙8g僵蚕6g甘草2g 2剂
三诊：7月24日。诸象均平，嘱善加调理，以利恢复。
按语：流行性乙型脑炎类似于暑痉、暑温、暑厥，发病一般在7～9月份，有明显的季节性。由于起病急骤，传变迅速，卫分症状阶段殊难判明，确诊时已呈气营相兼或气血两燔之候。治疗本病，贵在审证明确、用药果断，切忌轻描淡写而贻误病机。我认为只要没有明显的表证，而温邪已渐入里，出现高热神昏、躁狂风动，或有腹满便结者，均宜通利，“急下存阴”，使邪有出路；秽滞既去，邪热可以迅速挫降，这是直接关系到预后的关键时刻，例一就是具体的明证。该患儿原已服大剂量白虎汤及注射杭痉厥、解热等药，为何无效，而且病情日剧？就是没有通利。因为暑邪夹湿与食滞互结，蕴蒸阳明胃腑：熏灼心胞而神昏窍闭，此时急当泻胃腑有形之滞，清阳明无形之热，佐以平肝熄风，则脏通滞泄，热挫窍开，此乃通利排毒使邪有出路之捷效也。关于热病通下问题，《内经》、《伤寒论》早有垂训；吴又可氏更明确指出“温邪以祛邪为急，逐邪不拘结粪”。所谓“温病下不嫌早”之说，是很有见地的。温邪在气分不从外解，必致里结阳明、邪热蕴蒸，最易化燥伤阴，所以及早应用下法，最是上策。柳宝诒对此作了中肯的评述，他说：“胃为五脏六腑之海，位居中上，最善容纳，邪热入胃，则不复它传，故温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。”充分说明“通利疗法”在温热病之治疗中占有重要位置。但有两点必须注意：一是如温病初起，纯属卫分表证，恶寒较著，而热势不甚，或病人年老体弱，或为孕妇和妇女经期，则宜慎用；二是邪已深入气营，或气血两燔，在采用通利疗法时又应复入清气、凉血、解毒之品，才能相辅相成、事半功倍。例二则系乙脑极期，温邪内传，灼热扰神，痰热互结，壅塞气道，呼吸不利，时有窒息之虞，而吸痰时又易引起气管痉挛，导致窒息，治颇棘手。我曾应用“夺痰定痉散”鼻饲，收效殊佳，服后约四小时许，即泻出黑色粪便，杂有黄白黏液甚多，旋即痰消神苏，热挫痉解，调理而安。此散化痰、泄热、定痉之功甚著，4岁以上者用0.7g，1～3岁者只用0.3～0.5g即可。得效即勿再服。此散还可用于肺炎、流脑、中毒性菌痢、百日咳、脑病等疾患之痰热交阻而痰涎壅盛如曳锯者，收效亦佳。西医同道观此疗效，甚感惊异，询问“肺部之痰，何以得泻而排出”？余据中医理论，以“肺与大肠相表里”一语以释之，彼等莞尔颔首，认为中医理论真是奇妙之至！对高热、神昏、惊厥者，既可用紫雪、至宝、安宫牛黄等成药鼻饲，亦可用“醒脑静”注射液（安宫牛黄丸制剂）静滴之，其清热、开窍、慧神、定痉之功，殊为显著。但此辈之品均属“凉开”，如患儿系痰浊内闭、面色晦滞、深昏并无躁动，舌苔白腻、脉沉伏之“阴闭”，又宜采用苏合香丸以“温开”之。至于热灼阴伤、烦躁抽搐、苔焦黄质红绛、脉细数者，需用大剂养阴生津之药，佐以平肝熄风之品，如鲜生地黄、鲜石斛、知母、元参、地龙、全蝎等均可选用。乙脑极期变幻丛生，有因脑水肿、脑疝而深度昏迷者，除审证施治外，应加镇降利水之品如代赭石、姜半夏、车前子等，能改善症状，提高疗效。如观察患儿球结膜有水肿，或眼球轻度突出者，即宜及早应用，颇有防患于未然之功。有因阴阳双脱而致之循环衰竭、呼吸衰竭而大汗如雨、肢冷、脉细微欲绝、呼吸短促者，必须应用大剂量参附合桂枝龙牡、生脉等，必要时配合针剂急救，始可扶危固脱。有因热灼津血、经脉失养、四肢转戾挛屈者，则又宜大剂养阴生津，熄风舒筋之品，如生地黄、白芍、阿胶、僵蚕、全蝎、蜈蚣之属。至于后遗症之失聪、失明、偏瘫、痴呆者，需中西医综合治疗，始可收效。