痰、舌苔黄厚、湿痰、下气、

【医家】
【出处】中医内科急症医案辑要
【关键词】痰、舌苔黄厚、湿痰、下气、脉浮、呕逆、谵语、伤寒、身热、燥、郁、大便燥结、大热、呕哕、表证、食后、矢气、头痛、吐痰、胸痛、神清、吐、喘、
【内容】
少阳阳明合病
丙辰年九月，梅村叶兄，患伤寒经九日矣，更历七医日益增剧，九日以来，饮汤不进，大热不退，昏沉谵语，得闭目一睡，呕喘不止，鼻翼扇动，歙中名医，俱已延遍，绝无寸效，举家徬徨，为不治矣……。余往为诊之，其脉浮洪数实，舌苔黄厚，阅其从前所用诸先生方，初一剂，只用羌活三钱，次日即用石膏三钱，不觉惊叹曰：此病之所由燥也。此后则有用二陈汤者，有用苏子降气汤者，有用清热化痰药者，有用消导者，有用小柴胡汤加竹茹者，其最后一名医方，因热久不退用青蒿、地骨皮、丹皮、贝母、麦冬、旋复花之类，以退热化痰，不觉欲笑破口颊。余曰：诸方中惟小柴胡一方稍近似，然也似是而非，此病却非半表半里之小柴胡症，乃表证未除，里症又急之大柴胡症也，如今之计乃宜用大柴胡两解表里，病可立退。然余非名医，且病人十日未进粒米，见有大黄下药，宅中必不信用，可奈何无已，作一变通之法，不必照定古方用药，正如作文用先辈文章，只用其意，不必用其词可也。遂定方用：半夏苍术陈皮茯苓枳壳枳实厚朴柴胡前胡香附黄芩黄连木香槟榔生姜三片
两令兄持方沉吟，似不甚留意，又以名医尽皆治过，再无他法，姑试用之，余坐候其照方备药一剂，煎服下始辞归，归未至途中而病者便已得睡矣。醒后吐出浓痰碗余，呕遂止，下边不住矢气，胸痛顿舒。遂索粥食，食后又复睡，是夜睡三回。早晨又迎余至，备告夜来见效情况，诊其脉，脉已稍平，舌苔与身热俱退其半，精神清爽，谓余曰，昨日妙剂下咽后顿觉此身坠下在床，从前数日，总如在云雾空中。且浑身手脚俱如被绳索捆住，服药后，觉尽解其缚，手足展舒，不胜快畅，非独安卧，进食吐痰止呕等项而已，何神效若此也，余仍照前方，倍苍术加薄荷，再一剂，是夜一睡直到日高，醒后大汗一身，臭不可闻，后迎余视之，六脉尽和平身凉。舌苔尽退，腹中知饿，余为称贺，十日来如许重症，立地冰释矣。毕竟大便燥结未通，越三日，每日能食粥七八碗，胃气已大回，渠家已放心矣，仍用大黄钱余，通其大便，遂平复如初，其四令兄明楚兄，询余用药之意。余曰，此病虽愈，方实可笑，最不可解者，用木香、槟榔何能代大黄。抑知有说焉。盖邪热入胃，用芩连以折之是矣。然终不能驱之使外出，故用木香，槟榔以坠下其气，服药后果不住失气，则腹中之渣滓虽存而邪热之气已尽驱出矣。余观其呕逆之馨，中有湿痰胶结，故用姜半苍陈以燥去其痰，痰祛则胸膈宽而呕逆止。上祛有形之湿痰，下泄无形之热气，胸膜中有不泰然舒畅而思得饮食者乎。又思身热头痛，一困表邪，全然未解，原意大柴胡汤中仍当加羌活以解表，然病已十日，若用羌活，犹之大黄，均为宅中所畏，故代以苍术，使开其腠理，初剂服后，即进饮食，则正气已渐回，正气一回，而邪气自不能容，其在表之邪己躍躍欲出，次剂，再倍苍术，又加薄荷，虽云去舌苔，实佐发其汗，故次剂服后，而十日在表之邪，遂乘势尽出，臭汗一身而里外两解……矣。
《吴氏医案录》
按：本案历经七医治疗，皆因辨证不确未能取效，症见呕哕不止，昏沉谵语，脉浮洪数实，舌苔黄厚，正如《伤寒论》云：“……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”本案立方仿大柴胡汤解表通里之意而未尽用大柴胡汤之药，仍取得了较好的疗效。此为发人深省之处，其方用木香、槟榔配黄芩黄连通里泻热，以代替大黄。厚朴、木香、槟榔均为苦温下气之品，里热已盛，本不宜用，但因与黄芩黄连同用，则其温性受到制约，而其下气宽肠之功与芩连之苦寒共奏通里泻热之效。