痛、红斑、虚、虚损、皮肌炎

【医家】邓铁涛
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】痛、红斑、虚、虚损、皮肌炎、水肿、有齿印、舌质暗、肉痿、苔白、压痛、瘀、肌肤失养、肌肉酸痛、倦怠气短、发热疼痛、气血亏虚、瘀阻脉络、阴虚内热、舌质淡红、苔薄白、脉弦滑、脉细、低热、发热、乏力、肺虚、壅滞、炎症、舌边、久病、脉弦、内热、脾虚、气虚、大热、湿、郁、痿、
【内容】
胡某，男，41岁。
初诊：1981年12月4日。
主诉及病史：患者于8年前额部、眼睑、双颧出现水肿性淡紫色红斑，继而手臂掌背皮肤均出现紫红色斑片，手指压痛，肌肉酸痛，甚则躯干四肢肌痛无力，不能自持倒地，时有发热。曾在香港某医院住院检查治疗，确诊为“皮肌炎”，给予激素治疗，症状一度缓解，但激素减量后，症状反复，被迫加量服用激素。当地医院医生曾断言须终身服用激素，带病延年。病者因苦于激素的种种副作用，遂于1981年12月4日专程求治于余。
诊查：诊见全面部及手背满布淡红色红斑，手部肌肉压痛（＋），双手握力减弱，双上肢抬举活动尚可，但觉费劲，四肢肌肉时觉酸痛，倦怠气短，时有低热，舌质暗嫩有齿印，苔白，脉弦滑细，略数。
辨证：气血亏虚，肌肤失养，阴虚内热。
治则：益气养血，濡养肌肤，佐以养阴清热。
处方：北黄芪20g五爪龙30g鸡血藤30g云苓15g白术15g怀山药15g丹参15g甘草6g旱莲草12g女贞子12g嘱显效后将激素逐渐减量。
二诊：1982年1月8日。服上方药34剂，红斑逐渐消退，面部红斑已局限于前额及双颧，双手掌指关节略红，无触痛，肌痛消失，双手有力，已无倒地现象。舌质暗嫩，苔白，脉弦略数。初见成效，药已对证，治守前法。按上方白术减至12g，丹参增至20g。
三诊：4月2日。服上方药至今，红斑完全消失，唯尚有少许色素沉着，肌力已增，活动自如，无肌痛及触痛，自觉良好。强的松已减至每日5mg。舌质淡红，舌边有齿印，苔薄白，脉细，寸尺弱。按二诊方加地骨皮12g，每晚加服六味地黄丸12g。并嘱继续减少激素用量。患者坚持用上方治疗至1982年底，并于1982年10月底停用激素，病情稳定，未见反复。1983年至1984年间均按益气养阴活血之治疗原则，并以二诊处方为基本方加减论治。以每周服药二三剂至一二剂以巩固疗效。1985年8月来访，自述已停用激素2年余，自觉一切良好，曾再到香港某医院复查，血、尿均告正常。观其面色正常，无红斑及色素沉着，四肢活动自如，无肌痛及触痛，肌力如常人，病已基本告愈。为巩固疗效计，仍需间断服药。
处方：五爪龙30g黄芪15g丹参15g旱莲草15g鳖甲30g（先煎）怀山药15g太子参30g北沙参18g女贞子15g百合18g丹皮12g甘草6g嘱其根据情况每月服药数剂以为调养之用。
按语：皮肌炎一病，属结缔组织疾病。其病因目前尚未明了。以临床症状看，笔者认为多属于中医“虚损”病的范畴。所谓“虚损”病，简而言之就是指人体“正气”虚损，包括形质亏损和功能虚衰两方面，在治疗上则以“补虚益损“、“扶正固本”为主要治疗大法。“皮肌炎”患者大都久病缠绵难愈，这说明其正气虚败不能杭病，典型患者除皮损水肿外，还见浑身乏力、肌肉痿软、精神委靡等形体受损之见症，这是虚损病立论的重要依据。此病所虚，虚于气阴；所损，损于脾肺之阳气与肝肾之精血。脉络失于温煦濡养，血络滞留，郁阻成瘀，故肌肤疼痛，红斑出现；脾虚不能运四旁，肺虚不能朝百脉而主皮毛，水湿停滞于腠理之间，故皮肤水肿；肌肉失于后天之养，故痿软无力；水火不济，虚阳无根，浮越于上，故首先犯头面而见皮损紫红；水不济火，加上瘀阻脉络，故热从内生。根据上述的病机辨证，便拟订补气养血，滋阴清热，佐以活血通络为主要治则的“论治”。处方以黄芪、五爪龙、白术、怀山药、云苓、鸡血藤等益气生血；以二至丸养阴清热；以六味地黄丸益精养血；以丹参、鸡血藤活血通络，故取得较为满意的疗效。应强调的是，皮肌炎虽属“虚损”病，具有“虚损”病的一般共性，但亦有其特有的个性。笔者认为本病的病位其本在脏腑阴阳，其标在肌肤络脉，其“本”属虚，其“标”属实，“本”为主要矛盾，“标”为次要矛盾。如只理本而不治标，则延误病情，如只治标而不理本，则治疗终要失败。因而施治时，在调养脏腑阴阳的前提下，应兼予活血通络以治肌肤络脉。笔者喜用鸡血藤配丹参，以达此目的。鸡血藤既可通络又可养血，丹参既可活血又可凉血清热，两者配合，恰到好处。另外，除考虑疏通肌肤络脉，还应考虑濡养肌肤，但在选取补益药时，应选用走而不守的黄芪、五爪龙、鸡血藤，并重用之，而不选用人参、熟地、黄精等壅滞腻胃之品。在治疗上述病例的中后期，将白术减量亦同此理。此外，在补益脏腑阴阳亏损时，补气与养阴应有轻重缓急之分。《内经》云：“形不足者，补之以气，精不足者，补之以味。”“皮肌炎”初起多见皮损及肌痛、肌肉痿软无力等“形不足”的证候，所以在治疗的第一阶段应偏重于补气、活络，故在治疗前期用黄芪、五爪龙、白术、云苓、怀山药等大队补益气分的药物，而只用二至丸以顾及阴分。待病情稳定，脾之运化功能有所恢复时，亦即在第二阶段才用六味地黄丸以益精养血，以达“精不足者，补之以味”之目的。笔者还认为此病多有内热，不宜使用大温大热的补益药物。更应注意的是，不要因有皮损红斑、肿脓、发热疼痛，又囿于西医所谓“炎症”而治以苦寒清热、利水消肿、祛瘀化斑之法，否则易犯虚虚之弊。