痰、昏迷、神志不清、高热、

【医家】施维智
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】痰、昏迷、神志不清、高热、痰热、脉弦滑数、手足抽搐、喉间痰鸣、咳嗽、痰热蕴肺、舌红苔薄、舌红苔黄、外感、无汗、病重、久病、湿、咳嗽气急、面红目赤、呼吸短促、舌质偏红、身体不适、神倦嗜卧、脉细滑数、神志清楚、气阴两虚、四肢强直、肝风内动、反应迟钝、烦躁不安、牙关紧闭、大便干结、饮食不节、神疲乏力、热咳嗽、舌尖红、舌质红、呵欠、便溏、炎症、痰鸣、苔厚、肺炎、肝风、苔薄、肝火、润肠、汗出、咳痰、身热、滑数、秽浊、昏睡、便闭、神疲、积、郁、瘀、
【内容】
费某，男，40岁。
初诊：1977年1月15日。主诉及病史（代诉）：患者于1月6日自觉身体不适，反应迟钝。9日晚神倦嗜卧，呵欠频频，神情呆滞，沉默寡言。10日证情加重，出现衣服反穿，二袜同套一脚等反常现象，精神疲惫，时而昏睡，答非所问。至12日病情日益加重，并发高热，手足搐动。经某医院神经内科检查无特殊发现。13日脑电图提示为弥漫性炎症收住病房。因患者手足抽搐，不能合作而未查脑积液。14日进入昏迷状态，颈项、四肢强直，高热无汗，瞳孔对光反射存在。15日高热持续，小溲失禁，大便闭结，咳嗽痰鸣，随即进入深昏迷，病势危急，诊断为“病毒性脑炎伴肺炎”，于15日请董老会诊。
诊查：高热40℃，无汗，神志不清，牙关紧闭，项背强直，手足抽搐有力。呼吸短促，喉间痰鸣如拉锯，两肺满布啰音。血象：白细胞计数17.5×10ˉ9/L，中性细胞0.91。舌红苔黄根端垢腻，脉弦滑数，劲而鼓指。
辨证：恙由时邪外感，痰热蕴肺，心神受蒙，肝风内动，病势危笃。
治则：勉拟清肺疏表、平肝熄风，佐以豁痰开窍。
处方：豆豉12g薄荷（后下）4.5g鲜石斛15g全瓜萎24g川黄连3g厚朴4.5g半夏9g枳实6g胆南星9g天竺黄9g朱茯苓12g远志4.5g石菖蒲4.5g 1剂另，羚羊角粉3g（分2次服），牛黄至宝丹1粒（分2次服），竹沥2支（分2次服）。
二诊：1月16日。药后汗出遍体，身热得解，手足抽搐渐止，牙关已开，咳嗽气急较平，喉间痰鸣减轻；大便色深，质溏奇臭；口张目睁，神志不清。舌尖红，苔薄，根腻初化，脉弦滑数。时邪外达，肝风初平，痰热内蕴，心神受扰，病未脱险。再拟前方加减。
处方：鲜石斛15g辰麦冬9g川黄连3g半夏4.5g全瓜萎24g枳实6g山栀9g陈胆南星9g天竺黄9g朱茯苓12g远志4.5g龙齿（先煎）30g石菖蒲4.5g 1剂另，羚羊角粉3g（分2次服），安宫牛黄丸1粒（分2次服），竹沥2支，分2次服。
三诊：1月17日。热平搐止，咳痰减少，眼珠及肢体转动自如，神志仍不清楚。舌红苔黄根尚腻，脉仍滑数。再拟清心肺、化痰热，佐以祛瘀通络。
处方：全瓜萎24g郁金9g川黄连3g半夏4.5g枳实6g川贝母9g桃杏仁各9g川芎9g天竺黄9g橘皮络各4.5g朱茯苓12g淡竹叶9g莲子心4.5g 2剂另，羚羊角粉6g（日服3g，每次1.5g），安宫牛黄丸2粒（日服1粒，每次半粒），猴枣散2支（日服1支，每次半支）。药后证情日见好转，1月19日至2月4日期间，咳减痰声亦少，肢体活动逐渐正常，病情趋向稳定。2月5日至3月6日1个月内，由于护理不当，或因外感寒邪而发热咳嗽，或因饮食不节而便溏。脉象浮、滑、弦、数相互交叉并见。尤以舌苔变化较为突出，时或由白转黄，时或由黄转白，时或黄白相兼，时或由薄转厚，时或由厚转呈垢腻。病情复杂，变化较多。此阶段因能牢牢掌握辨证论治、急则治标的原则，随证应变，使诸症均迎刃而解，惟神志不清。故从3月7日后转入第二阶段治疗，再请会诊。
四诊：1977年3月7日。热平，咳嗽喉间痰鸣，面红目赤，烦躁不安，神志不清，张口坦舌，舌咽作呛。舌质红，苔垢腻，脉弦滑数。痰热蕴肺、湿浊蒙心、肝火偏旺之象，治拟清热涤痰开窍，芳香化浊辟秽，温清合法。
处方：玳瑁3g川黄连2.4g半夏9g龙胆草9g黑山栀9g陈胆南星9g川贝母9g天竺黄9g淡竹叶9g枳实6g远志4.5g莲子心4.5g干菖蒲4.5g 2剂另，牛黄至宝丹2粒（分2天服，日服2次），苏合香丸2粒（分2天服，日服2次），竹沥2支（分2天服，日服2次）。
五诊：1977年3月9日。上拟温清两开，神志时清时昧，目珠转动正常，张口坦舌及吞咽作呛均较前减轻。续服上方药3剂，病情日见好转。昏迷57天，终于11日晨突然开口，神志清晰，能简要答语，咳嗽亦少，食欲步增。惟神疲乏力，不耐久坐，大便干结。舌红苔薄质干，脉细滑数。此乃久病重病之后气阴两虚，上焦痰热未清之象。转拟益气育阴、养胃润肠。
处方：太子参15g北沙参12g生地黄12g金石斛15g麦冬9g白芍9g瓜萎15g当归9g茯苓12g远志4.5g枳壳4.5g焦曲12g麻仁12g 5剂
六诊：1977年3月19日。神志清楚，对答切题，思维正常，记忆力未见减退，已能扶物步行，食欲倍增，二便自调，精神日振。舌红苔薄，脉形细小带数。气阴渐复，痰热步清，胃肠亦和。再拟原法调治，以善其后。
处方：太子参15g北沙参12g麦冬9g生地黄12g金石斛15g杭白芍9g柏子仁9g瓜萎15g茯苓12g远志4.5g枳壳4.5g焦曲12g香谷麦芽各12g
按语：本例病情十分危笃，几无生还之望，经诊治症状虽有好转，但昏迷达57天之久。中医“疫气”学说认为，心窍日久不开，舌质偏红，苔厚垢腻不化，乃痰湿秽浊与邪热互蕴之象。根据急则治标的原则，首拟豆豉、薄荷、鲜石斛清肺疏表；半夏、川连、瓜萎泻热涤痰；配以羚羊粉、牛黄至宝丹、安宫牛黄丸、苏合香丸、竹沥等平肝熄风、豁痰开窍之重剂，终使病情转危为安。然久病重病之后气阴俱伤，继以益气育阴为主、清热化痰为辅调治半月，身体恢复如常。在整个治疗过程中，董老紧紧抓住辫证论治这个纲，从病因辫证和脏腑辫证着手，审病求因，辨证论治，随机应变，灵活运用，幸获痊愈。在患者昏迷阶段，一切药物均采用鼻饲法。