痉、痿、躄、暑温、虚、神志

【医家】
【出处】中医内科急症医案辑要
【关键词】痉、痿、躄、暑温、虚、神志不清、颈项强直、小便失禁、脉滑数、身热、项强、舌光、痹、瘀、舌红苔少、反射消失、反射亢进、反应迟钝、神昏谵语、热毒炽盛、步态不稳、循衣摸床、牙关紧闭、脉弦滑、下肢痛、肝热、烦燥、不寐、病后、肺热、肝风、抽搐、高热、脉厥、热病、肢痿、伤阴、神昏、神清、水肿、头痛、液亏、脉虚、狂、淋、
【内容】
暑温发痉（病毒性脑炎）
周××，女，40岁，农民。患者于1981年8月11日起病，始则高热头痛（体温40℃），翌日步态不稳，第4天精神萎糜，反应迟钝，左侧肢体活动不便，伴大小便失禁，于8月21日来院就诊，后住病房。检查：体温38.5，心率88次／分，呼吸23次／分，血压110／70毫米汞柱，抬入病房，检查不合作，神志不清，颈项强直，牙关紧闭，腹壁反射消失，四肢活动受限，两上肢呈屈曲拘挛，两下肢呈软瘫、双膝反射亢进，克氏征（一）两下肢痛觉存在，大小便失禁，眼底检查，视神经乳头水肿。实验室检查：白细胞4900／立方毫米，中性73％，淋巴27％。脑脊液常规、潘氏试验弱阳性，细胞数24个，糖58毫克％。
诊断为“病毒性脑炎”，经西医采用地塞米松、甘露醇、能量合剂、维生素、抗菌素等药物治疗一周，病情无好转，于8月28日邀会诊。
初诊：起病近两旬，身热犹壮，颈项强直，神志不清，上肢强直拘挛，下肢痿躄不用，二便失禁，舌光红而干，脉滑数。暑温发痉重症，良由热毒炽盛、劫灼津液，波及厥阴所致，拟方涤暑凉营，清心平肝，参入熄风和络之品。
处方：金银花30克蚤休30克冬桑叶10克杭菊花10克生地15克广地龙10克生石膏30克（先煎）知母10克玄参15克川石斛10克丝瓜络30克桑枝20克羚羊角粉2克（分两次服）抗热牛黄散12克（吞）每日一剂，下同。
二诊（9月15日）身热递减，神志渐清，能作短语，二便已能约束，胃开思饮。惟项强肢挛，痿躄同前。舌光红，脉滑数。暑邪渐解，阴伤难复，风阳未清，经脉失和。拟方清泄余邪，育阴潜镇。
处方：金银花20克蚤休80克钩藤20克（后下）生地黄15克川石斛20克元参20克麦冬15克广地龙15克生石决明20后（先煎）生龙牡各20克（先煎）龟板15克（先煎）生鳖甲15克（先煎）丝瓜络20克羚羊角粉2克（分两次吞）。
同时配合针刺治疗，取穴：肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、风市、阳陵泉等。
三诊（9月12日），近来神志已清，项强亦柔，二便自调，左下肢间有自主活动，惟上肢依然屈曲拘挛，脉弦滑微数，舌红苔少。阴伤瘀阻，经痹不开，拟方养阴平肝，活血通络。
处方：生地黄20克川石斛10克蚤休20克钩藤20克（后下）金银花20克红花6克炙僵蚕10克广地龙10克当归尾10克宣木瓜10克玄参15克陈皮10克桑枝15克
上方计进七剂，下肢逐能活动，上肢亦可被动伸展。原方稍事出入，又进七剂，除上胶仍有轻度屈曲外，余均正常，乃出院休养。
（《急重症医案选·周伯歧》）
按：患者平素体弱，适值炎夏，暑热外侵，遂成暑温。火性急迫，传变甚速，迅及由气入营，内窜厥少，劫灼阴液，引动肝风。柳宝怡云：“温热窜入厥阴者，在手厥阴则神昏谵语，烦燥不寐，甚则狂言无序，或蒙闭不语。在足厥阴则抽搐蒙痉，昏眩直视，甚则循衣摸床，”此发痉，神昏之由来也。痿躄一证，多系肺热叶焦，阴液亏耗所致。就此证而言，当责之暑热伤阴、伤心，阴伤则经脉失调；心伤则血脉不荣。《素问·痿论》曾云：“心气热则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则上脉痿，枢折挈纵而任不地也。”盖暑热之邪易于入心，心气有热则血液上壅，导致下部经脉血流减少，于是下肢弛缓软弱，宛如折断了枢纽的门户一样。故与热病后期，阴液大伤之痿躄不可同日而语。初诊暑热尚炽，阴液大伤，虚实兼夹，乃予羚羊钩藤汤合白虎汤出入，取石膏、知母配合生地、玄参清气凉营，蚤休、银花清热解毒，桑叶菊花清肝热，羚羊、地龙平肝止痉，石斛、丝瓜络、桑枝养阴通络，复入牛黄抗热散以清热开窍。其中蚤休不仅能清热解毒，又能熄风止痉，风热病致痉，皆可用之。药后热退神清，气分之邪已解，痉挛出阴，损未复，风阳不平，见证邪少虚多，故一面清肃邪气，一面育阴潜镇，熄风和络，方从三甲复脉，增液汤出入。迨后二便自调，惟肢挛，痿躄未复，治疗重在化瘀通络，令阴液敷布，得以充养一身，故于养阴平肝剂中参入归尾、红花、木瓜等活血通络之品，俾络痹得开，经脉得阴液之充养、痿躄、肢挛亦次第消除。