痛、虚、湿热蕴结、腹痛、结

【医家】赵金铎
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】痛、虚、湿热蕴结、腹痛、结肠、脉弦细数、少腹胀痛、口疮、腹泻、发热、中气、脉弦细数无力、消瘦、湿热、痢疾、湿、寒热错杂、气滞血瘀、少腹拘急、不思饮食、中气不足、胃脘胀满、喜温喜按、肢倦乏力、正虚邪实、心脾积热、苔白腻、舌质淡、胀痛、压痛、音低、壅滞、瘀滞、干呕、肠痈、寒热、面黄、脓血、排脓、脾弱、脾虚、气短、泄泻、热利、便泻、自汗、头昏、心悸、聚、
【内容】
史某，女，19岁。
初诊：1982年6月28日。
主诉及病史：右少腹间歇性疼痛，痛剧时局部有物隆起，掣及胁腰，伴发热（体温39℃）。腹泻日三四次（痛时即便，便后痛减，夹脓血黏液），胃脘胀满欲呕，喜温喜按，不思饮食，头昏心悸，自汗气短，肢倦乏力，日渐消瘦，病已五年余。病前至今有反复不愈的“口疮”病史十余年。患者于1978年4月在某医院经剖腹探查取病理组织活检，确诊为“克隆病”。行外科手术后，症状缓解。1980年10月旧病复发，10月25日在该医院行钡灌肠示：右半结肠切除术后残留之结肠、回肠及回肠末端充盈缺损。10月28日行全胃肠造影示：盲肠卵石样充盈缺损及右半结肠短缩，均考虑为克隆病复发。1982年初上病又复发，该医院建议再行手术治疗，患者因体质极差而未同意，遂来我院要求服中药治疗。
诊查：大骨枯槁，大肉陷下（体重34kg）；面黄无泽，语音低微，屈膝抱腹，行动艰难，一派极度衰弱、痛苦难言之象。舌质淡、苔白腻，前半部剥脱；脉弦细数无力。
辨证：初辨为脏腑湿热，升降失调，中气不足。
治法：先以温中补虚、调和升降、缓解理气止痛之法。
处方：黄芪建中汤合半夏泻心汤加减。半夏9g干姜6g人参6g（另兑）炙甘草10g赤白芍各9g川黄连4.5g炙黄芪15g玄胡粉3g（冲）当归9g金铃子9g木香3g（后下）
二诊：药进6剂，欲思饮食，疼痛间断时间延长；仍感右少腹胀痛，夜间较著，且胀甚于痛，掣及胁腰，干呕无物，大便泻而不畅。左关脉弦细数，右关脉柔软而弱。证属肝强脾弱，改用扶土抑木法，方选痛泻要方加减。
处方：当归12g金铃子9g玄胡索6g木香3g（后下）陈皮6g白芍12g防风3g马尾连6g茯苓15g党参12g黄柏6g
三诊：药进6剂，右少腹胀痛减轻，大便次数减少，精神渐佳，纳食增进，夜能安寐；但每于就餐前后右少腹拘急胀痛，局部灼辣有物聚起，按之濡软，重压痛甚，脉弦细数。此乃湿热蕴结、气滞血瘀，遂拟化湿清热，兼行瘀滞，辅以扶正理气止痛，用《金匮要略》薏苡附子败酱散加味。
处方：制附子6g（先煎）生薏米30g败酱草15g党参12g炒白术9g川楝子6g玄胡索6g丹皮9g赤白芍各9g砂仁5g生甘草6g
四诊：药进6剂（配合中心静脉高营养疗法），腹痛大减，纳食增加，精神转佳，渐能自理生活；惟大便日行两次，伴有少许黏液。守方调治三月余，诸症基本消失（出院时体重增至40kg）。后因夏季痢疾而诱发，仍用上法调治而安，至今未见复发。
按语：克隆病是一种原因不明的慢性肠道炎性疾病，临床表现主要有腹痛、腹泻、发热、消瘦等。根据其临床表现，似可属中医“腹痛”、“肠痈”、“泄泻”等病的范畴。该患者痛在少腹，掣及腰胁，呕而无物，泻而不畅，显系上下阴阳逆乱，左右升降错行，有形之滞不去，无形之气壅滞肠道，是以诸症蜂起。又因幼时久患“口疮”，素体心脾积热，下移肠道，湿热蕴结，气血失和，加之病程迁延日久，脾土虚衰，肝木以乘，从而导致正虚邪实、寒热错杂的病理改变。治疗本病把握邪正、权衡标本、分清缓急，先用黄芪建中汤合半夏泻心汤扶助正气，温中补虚，降阳和阴，平调寒热。如尤在泾云：“……中者，四运之轴而阴阳之机也。……求中气之立者，必以建中也。”药后中气尚有回复之机，但肝脾尚未调和。《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”于是，又拟以扶土抑木法，方用痛泻要方以补中寓疏，泻肝补脾，调和气机，兼清湿热。药后肝木条畅，脾土健运，然湿热蕴结、气血蕴滞之主要矛盾未得以解决，遂用《金匮要略》之薏苡附子败酱散加味投治，以奏清热利湿、理气活血排脓之功。由于药证相符，诸症平息，后因痢疾诱发，又如法调治而安。