郁、湿、腰脊疼痛、神疲乏力

【医家】施杞
【出处】上海名老中医医案精选
【关键词】郁、湿、腰脊疼痛、神疲乏力、夜寐不宁、腰痛、苔薄、面色少华、脉沉细、气郁、滑脱、胸闷、脉细、心悸、痰、燥、肾气不足、脾气虚弱、气血不足、气血两亏、气血虚弱、喜怒无常、肝肾不足、心脾两虚、周身不适、脉细滑、苔薄黄、苔薄腻、久病、脊酸、汗出、纳呆、便秘、矢气、胃炎、哮喘、泻火、抑郁、湿热、虚、瘀、
【内容】
柳某，女，52岁。初诊2009年5月5日。

主诉：腰脊疼痛2月余。
腰脊疼痛酸楚，周身不适，素有哮喘，胃脘作胀，胸闷心悸，小叶增生，时有夜寐不宁，时有便秘，四肢少温，汗出绵绵。×线片示：腰4滑脱Ⅰ°，腰4～腰5椎间隙狭窄。苔薄黄，质胖略紫，中有裂纹，脉沉细。


中医诊断：腰痛，虚证。
西医诊断：腰椎滑脱。
辨证：气血两亏，肝肾不足，经脉失畅。
治法及方药：益气和血，补益肝肾。圣愈汤合独活寄生汤加减。
炙黄芪9g 党参12g 当归9g 白芍12g 熟地12g 大川芎12g 柴胡9g 白术9g 独活9g 桑寄生12g 秦艽9g 防风12g 桂枝9g 茯苓15g 杜仲12g 川牛膝12g 炙甘草6g 淫羊藿12g 仙茅12g 肥知母9g 何首乌18g 夜交藤18g 制香附12g 八月札12g 香谷芽12g 14剂

每次加麝香保心丸2粒吞服。嘱药渣装入毛巾袋中湿热敷腰部30min。
二诊（2009年5月19日）诸恙如前，面色少华，神疲乏力，腑行时有失畅，纳呆已瘥。苔薄质胖，脉沉细。治拟健脾养心，疏肝解郁。


圣愈汤合归脾汤合越鞠丸加减。

炙黄芪9g 党参12g 当归9g 白芍12g 生地9g 大川芎12g 柴胡9g 茯神15g 远志9g 酸枣仁15g 木香9g 苍术9g 制香附12g 栀子9g 神曲12g 大枣9g 炙甘草6g 鸡血藤12g 夜交藤18g 制黄精12g 灵芝草12g 大玄参15g 何首乌18g 老鹳草15g 14剂
三诊（2009年6月2日）腰脊疼痛，夜寐不宁，药后已缓。苔薄腻，脉细滑。再前法。
守上方，去鸡血藤、制黄精、灵芝草、大玄参、老鹳草，加荆防风（各）12g、大腹皮12g、火麻仁12g。14剂。


四诊（2009年6月16日）药后精神较振，神疲乏力、夜寐不宁均瘥，矢气较多。苔薄，脉细。再前法。

圣愈汤合归脾汤合越鞠丸加减。


炙黄芪9g 党参12g 当归9g 白芍12g 生地9g 大川芎12g 柴胡9g 茯神15g 远志9g 酸枣仁15g 木香9g 苍术9g 制香附12g 栀子9g 神曲12g 大枣9g 炙甘草6g 夜交藤18g 大腹皮12g 灵芝草12g 制黄精12g 广郁金12g 全瓜蒌12g 夜交藤18g 14剂


五诊（2009年6月30日）诸恙如前，腰脊疼痛已缓，夜寐亦安。苔薄根腻，脉细。再前法。

上方去全瓜蒌，加淫羊藿12g、老鹳草12g、红景天12g。14剂。

随访1个月后患者腰痛消失，行走自如。嘱避免劳作，避风寒，做“十二字”养身功。


【按语】五旬之人，腰脊酸楚，肝肾渐衰、肾气不足、气血虚弱，血不荣筋，故首诊以圣愈汤合独活寄生汤加减益气和血，补益肝肾。但二诊诸恙如前，症见面色少华，神疲乏力，故考虑患者素有浅表性胃炎。“脾胃为后天之本，气血生化之源”，脾气虚弱，推动无力，血行不畅，络脉受阻，故见腰痛。同时久病胸闷心悸、情志失畅，故以圣愈汤合归脾汤合越鞠丸加减健脾养心，疏肝解郁。归脾汤出自《正体类要》，是在严氏《济生方》归脾汤的基础上加当归、远志而成。归脾汤证是因心脾两虚，气血不足所致，方中黄芪、党参补气健脾，为主药；辅以当归、龙眼肉以养血和营，合主药以益气养血；白术、木香健脾理气，补而不滞；茯神、远志、酸枣仁养心安神，合为佐药；甘草、生姜、大枣健脾和胃，生化有源，气旺血充。《医方集解》云：归脾汤“此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行，参、术、黄芪、甘草之甘温，所以补脾；茯神、远志、酸枣仁、龙眼之甘温酸苦，所以补心。当归滋阴而养血，木香行气而舒脾。气壮则能摄血，血自归经，而诸证悉除矣”。越鞠丸出自于元代朱震亨《丹溪心法》。越鞠丸证涉及肝脾两脏，因肝藏血而主疏泄，喜条达而恶抑郁，脾主运化，喜燥恶湿，若喜怒无常，忧思无度，则肝气不疏，形成气郁，甚者会形成痰郁、湿郁，所以气、血、火三郁多责之于肝，食、湿、痰三郁多责之于脾。方中香附行气开郁，川芎活血祛瘀，栀子清热泻火，神曲消食导滞，苍术燥湿健脾。《医宗金鉴·删补名医方论》云：越鞠丸“用香附以开气郁，苍术以除湿郁，川芎以行血郁，栀子以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法而变通者也。五药相须，共收五郁之效”。圣愈汤与归脾汤、越鞠丸同用，则阴阳兼补，心肝脾同治。同时加夜交藤养心安神，改善睡眠。