汗出、脉浮、中风、下利、吐

【医家】曹颖甫
【出处】经方实验录
【关键词】汗出、脉浮、中风、下利、吐、恶风、太阴病、发热、表证、小便短赤、自汗出、恶寒、伤寒、头胀、心悸、头痛、有汗、淋、肝气乘脾、汗出不畅、发热汗出、不欲食、大便溏、气不足、病后、不解、自汗、虚寒、腹痛、骨酸、后重、胸闷、无汗、身热、食滞、虚、
【内容】
谢先生，三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浃背，频频呼热，今先生重棉叠衾，尚觉凛然形寒，不吐而下利，日十数度行，腹痛而后重，小便短赤，独其脉不沉而浮。大论曰：太阴病，脉浮者可发汗，宜桂枝汤。本证似之。
川桂枝钱半大白芍钱半炙甘草钱半生姜二片红枣四枚六神曲三钱谷麦芽(炒）各三钱赤茯苓三钱
佐景按本案乃余所亲历，附丽于此者也。谢君先是应友人宴，享西餐、冰淋汽水，畅饮鼓腹。及归，夜即病下利。三日不解，反增剧。曾投轻剂乏效。愚则依证治之，虽三伏之天，不避桂枝。服后果表解利稀，调理而瘥。
本案不吐而下利，又异于前案，所谓证有变化是也。吐者为胃不和，利者为肠不和。然而能吐能利，胃肠尚有抗毒逐邪之机能，病未得为进也。
大论《太阴篇》云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”舒氏疑本条有误，当以理中为主，内加桂枝云云。说似有见。然而理中加桂枝为偏里，桂枝汤为偏表。今脉浮，表证重，故宜桂枝汤。况曰“宜”，而不曰“主之”，其宾主层次之分了然矣。
曹颖甫曰本案桂枝汤证其四实为太阴病，盖桂枝汤为证见脉浮之本方，虽重棉叠衾，尚觉恶寒，有似麻黄汤证，不知桂枝汤证原自有啬啬恶寒者，况脉浮而不紧，其不为麻黄汤证明矣。因下利之为食滞也，加六神曲炒谷麦芽，因小便短赤也，加赤茯苓，可以悟随证加减之法矣。
佐景又按本年（二十五年）六月二十四日起，天时突转炎热，友人沈君瘦鹤于其夜进冰淇淋一客，兼受微风。次日，即病。头胀，恶风，汗出，抚其额，微冷，大便溏泄，复发心悸宿恙，脉遂有结代意。与桂枝、白芍、炙草各钱半，生姜一片，红枣六枚（切）。夜服此，又次早醒来，诸恙悉平。惟心悸未愈，乃以炙甘草汤四剂全瘥。诸方均不离桂枝。
又越日，孙椒君以进梅浆，病下利，恶风，冷汗出，头胀，胸闷，骨酸，腿软，不欲食而呕，一如沈君，给方与沈同。惟孙君以午夜市药，药肆不备红枣，任缺之。服后，一时许，热汗遍体，舒然睡去。翌早醒来，不知病于何时去。然则桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方，又岂惟治冬日北地之伤寒而已哉？夫伤寒而必限于北地，北地而必限于冬日，抑何固执之甚邪？俗医无识，以耳为目，使其见我治沈孙之方，必曰：“桂枝生姜皆辛热之品，值此炎令，何堪抱薪救火？甘草大枣又悉甘腻之物，甘增中满，腻能恋邪。若芍药之酸收更属不合。综药五味，乃无一可用者。”向使病者无坚决之信仰，聆此评语，得毋击节叹赏，而撕吾方纸乎？呜呼，鱼目混珠，燕石乱玉，亦安知不合理之论，按之事实，不几相去万里乎？设有医者焉，遇上述之证，信吾此说，愿用此方。但恐药味太少，药值太廉（原方价仅一角许），不足以壮观瞻，而坚信仰，则薄荷、藿香、佩兰、苡仁、谷芽、麦芽、灯心、茯苓、豆卷、扁豆之属，不妨邀做陪客，聊凑热闹。但切勿用桂枝二分，还须泡汤代水，免致无效，反损吾经方声价。不特此也，倘有识者见此，抑虑其笑坏齿牙乎？呵呵！
然则桂枝汤证之病理果如何，桂枝汤之药理又如何？至此，不能不有所解说。在余未陈己意之前，姑略引诸家之说，以资参考。《医宗金鉴》略云：“桂枝辛温，辛能散邪，温从阳而扶卫。芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益营。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之意。芍药从桂枝，是于固表中有微汗之道……”陆氏九芝曰：“桂枝者，能入营而出卫者也。太阳主开，今风乘之，而过于开，则必祛风外出，而太阳之气始复其常。但中风为虚邪，营气已弱，是宜慢泄。又风邪已近肌肉，即为肝气乘脾，故君以桂枝，而必以养血和中者为臣。风能化热，以芍药之凉者监之……”柯氏韵伯曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也……”此皆不离营卫以为说。然而营卫茫茫，试问读仲圣书者，有几人能真个了解乎？先贤有谓桂枝汤中不应有酸寒之芍药，而时贤祝味菊先生则曰：“本汤之组合，应以芍药为主药，桂枝为重要副药。盖适用本方之标准，在皮肤蒸发机能尤进，而自汗出者，故用芍药以调节其亢进之机能。桂枝则不过补助心脏之作用而已，故麻黄汤中亦用之，其非主药可知也。”此二说也，相左特甚。汤本右卫门。《皇汉医学》云：“余之经验，凡用芍药、大枣、甘草之证，必诊得筋肉挛急，而于直腹筋最为明确……可为三药之腹证……亦可为本方之腹证……以上纯属理论，实际上当随师论，准据脉证外证，可以不问腹证也。”此说前后参差，亦堪商矣。众说纷绘，吾将安从？
虽然，本书以实验为名，自当从实验中求解决，安可囿于前贤近哲之说以自锢也哉？今有桂枝汤中风证患者于此，恶风头痛，发热汗出，诸状次第呈现，顾汗出不畅，抚之常带凉意，是可谓之曰“病汗”。设其人正气旺，即自疗机能强者，其发热瞬必加甚，随得畅汗，抚之有热意，于是诸状尽失。可知一切毒素（包括外来之病原物及内壅之排泄物），已随此畅汗以倶去，此所谓“法当汗解”是也。设其人正气不足以办此，则必须假外物或动作以为助，例如啜滚热之茶汤可以助汗，做剧烈之运动，就温水之沐浴，亦皆可以助汗。方法不一，致汗则同（当炎暑之日，吾人周身舒适无汗之时，偶做三事，则致开甚易，可为明证）。及此汗出，病亦寻瘥。然而中风证之重者，又非此简易疗法所可得而几。何况啜水太多，胃不能容，运动就浴，又易伤风，于是乎桂枝汤尚矣。
及服桂枝汤已，须臾当歠热稀粥一小碗，以助药力；且卧床温覆，一二时许，将遍身絷絷微似汙出（似者，续也，非‘似乎’也），病乃悉去。此汗也，当名曰“药汗”，而别于前之“病汗”也。“病汗”常带凉意，“药汗”则带
热意。病汗虽久，不足以去病；药汗瞬时，而功乃大著，此其分也。
有桂枝证者来求诊，与桂枝汤。告之曰：“服此汗出，病可愈矣。”彼必曰：“先生，我本有汗也。”夫常人不知病汗药汗之分，不足为责。独怪一般医家尚有桂枝汤能发汗能止汗之辩，呶呶相争，无有已时。不知以中风证而服桂枝汤，“先得药汗”，是“发汗”也，“病汗”遂除，亦“止汗”也。是故发汗止汗二说，若以为非，则均非；若以为是，则均是。惜乎未观其通，尚差一筹耳！
试陈桂枝汤之真际药理，曰：桂枝能活“动脉”之血者也，芍药能活“静脉”之血者也。动脉为阳，故曰桂枝为阳药；静脉为阴，故曰芍药为阴药。动脉之血由心脏放射，以外达于微丝血管，其地位由小而大，桂枝助之，故曰桂枝发散为阳；静脉之血由微丝血管收回，以内归于心脏，其范围由大而小，芍药辅之，故曰芍药收敛为阴。桂枝内含“挥发油”故能发散；芍药内含“安息酸”故能收敛。收敛之后，继以发散，发散之极，转又收敛。二者互为起讫，如环之无端，依道运行，周而复始，是故收敛并无停滞之意，发散本更非不复之谓。所以分名之者，盖但示其运行之方向不同已耳。由是可知桂芍之分工，实乃合作。况微丝血管之周布于身，无远勿届，与肌肉、神经、汗腺等杂沓而居。故动静脉血运加速之后，势必生热，较前此之发热尤甚。热蒸汗腺，势必汗出。与吾人剧烈运动之后，心脏鼓动加速，脉搏加速，血运加速，全身发热，因而汗出，理正相同。惟此运动而生之汗，不必有若何毒素于其间，若夫先病后药，因而得汗，其汗必含毒素无疑。吾人虽未经显微镜之检察，事实固如此也。本汤煎服法中曰：“遍身絷絷，微似有汗者益佳。……若不汗，更服……又不汗，后服小促其间……若汗不出，乃服至二三剂……”仲圣谆谆垂教，娓娓叮咛，以求一汗而后已者，抑亦何哉？曰盖惟借此“药汗”，方能排除一切毒素故耳！毒素既去，是即西医所谓根本疗法。顾排毒素于体之外，而不杀毒菌于身之内，其间又有上下床之别矣。
炎暑之日，汗流浃背，诚能畅进冰制饮料，汗乃遂止。所以然者，冰能凉胃故也。然则凉胃既可以止汗，今欲出汗，又何可不温胃？于是温胃之良药，兼可以止呕之生姜，为必需之品矣。又恐汗出过多，将伤胃液，于是用大枣以慑持之(说详吴著《大枣之主治》）。又虑肠居胃下，胃失和，则肠有受传之虞，于是预用甘草以安之（说详吴著《甘草之主治》）。要之，姜也，枣也，草也，同为温和胃肠之圣药。胃肠性喜微温，温则能和，故云。胃肠既受三药之扶护而和，血液循环又被桂芍之激励而急，表里两合，于是遍身絷絷汗出。若其人为本汤证其一其二之表证者，随愈，即有本汤证其三之吐者，亦愈，或有本汤证其四之利者，亦无不愈。使更能明其孰轻孰重，加以权衡，则仲圣复生，亦犹方是乎！
试更由此返溯桂枝汤证之真际病理。曰：一言以蔽之，胃肠虚寒，血运不畅而已。身热者，血运自起救济，以蒸肌肉（包括神经汗腺），惜乎救济之力不足，终不能解除困苦。故大论曰：“桂枝本为‘解肌’。”汗出恶风者，毒素阻于汗腺，排之不能尽，凉风袭于身旁，抗之无佘力故耳。头痛者，殆头部神经不堪充血之压迫，因而不舒。以上所言，殊嫌抽象简略，深自愧赧，然而大致不错，却可引以自慰者。
执此以论，然后知营卫之说，本属渺茫，谈者娓娓，听者未必津津，其定义既无一定，更不得一般学者之公认。故余以为营卫之说虽古，暂殊不必借重，转滋纠纷。独柯氏随证用药，不拘六经中伤之说，卓尔不群，不愧仲圣功臣。若言桂枝汤不用芍药，岂非独活动脉之血，难竟促进血运之全功？反之，以芍药为主药，又岂非矫枉过正？余如三药治挛急之腹证，既自破其说，将何以令人信服？夫远哲近贤著书立说，留为吾读，是皆吾师，我敬之爱之。然而我爱吾师，我尤爱真理，苟真理之所在，我不能违之，以受师说。孟子曰：“予岂好辩哉？予不得已也。窃有同慨。
余与吴君凝轩，先后并肩事拙巢夫子。每遇一医学难题，必相互争辩，务求得到真理而后快。于桂枝汤证，何莫不然？故余于本汤之一知半解，初非一人之独得也。然而截至最近，吾二人对于本汤意见，尚有分歧之处，并未趋于完全一致之途。可见学术问题之争执，虽同窗密友有不可以假借阿好若此者！吴君尝作《间话桂枝》一文，述其对于本汤之意见甚详。此文并前述吴著各篇，均收入本书附录中，以资参证。
曹颖甫曰以上所陈说，甚有意味。惟破除营卫之说，则殊有未安。仲师于桂枝汤条问，不曰卫不与营和乎？盖中风一证，皮毛本开，卫气之行于皮毛中者，自能挟太阳寒水作汗外泄，故病常自汗出。风邪在肌肉腠理，卫闭不开，营气之行于肌腠中者，乃不能自发其汗。皮毛中自汗，故曰卫强。肌腠凝闭不能作汗，故曰营弱。脾主肌肉，故曰系在太明。而太阴篇中桂枝汤条问，与太阳篇更无差别。吾尝谓桂枝汤为扶助脾阳之剂，岂不然乎？