出血、消化道出血、呕血、瘀

【医家】孔昭遐
【出处】孔昭遐验案选粹
【关键词】出血、消化道出血、呕血、瘀、苔薄白、舌淡红、气随血脱、肝火犯胃、脉弦细、气逆、气脱、瘀血、失血、上消化道出血、胃痛、休克、瘀血内停、胃气上逆、胃脘隐痛、血压下降、血热妄行、脘腹疼痛、溃疡、发热、恶心、恶食、肝火、脉弦、伤肝、血溢、郁怒、吐血、胃病、气虚、痛、
【内容】
胡某，男，34岁。1971年4月10日。
主诉呕血3小时。
初诊患者宿有胃痛史，今晨在家门口生煤球炉时，被顽皮小孩用弹弓打石子击中额部，随即血流満面，小孩则逃之夭夭，当时气愤填膺，引发胃痛，未进早餐，2小时后发生恶心，吐血数口，移时又发生呕血，且血量逐次增多，总量已达600ml左右，急来合肥就医，入院后，正在作体检时，突然又发生大量呕血，约500ml左右，血压下降为90/60～80/50mmHg。呕血前察舌淡红，苔薄白，脉弦。据证乃郁怒伤肝，肝火犯胃，损伤胃络，气逆血溢，本应泻肝清胃，凉血止血，但目下出血过猛、过多，有形之血势将暴脱，无形之气所当急固，亟宜补气固脱，塞流止血，大剂频进，冀挽危局。


（1）立即作静脉切开，补液、输血。
（2）白及粉3g，冷开水送下，4小时1次，

（3）小红参30g，煎汤300ml，每次30ml，2小时1次。
二诊 经上治疗2日，输血400ml，未再发生呕血，唯尚有黑便，胃脘隐痛，血压115/70mmHg，舌淡红，苔薄白，脉弦细。标证已缓，法当澄源治本，宜泻肝清胃，凉血止血。


处方（1）：
龙胆草5g 淡黄芩10g 黑山栀10g 大生地12g 粉丹皮10g

全当归10g 杭白芍12g 白及片12g 延胡索10g 地榆炭15g

大黄炭5g 炙甘草6g
水煎服，一日2次。
（2）继续补液。
（3）停白及粉及小红参。

治疗结果经以上治疗6日，症情稳定，大便隐血反应(-)，已进半流质饮食，偶觉胃部不适，二便自调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。肝火渐平，予溃灵散，每次3g，饭前半小时～1小时空腹开水送下，一日3次。2周后作胃肠钡餐透视，未发现病变，带回溃灵散1料出院续服。
【孔按】引起急性消化道出血的原因很多，按中医学的病因病机分析，主要有三：火盛血热妄行，气虚藏统失司，瘀阻血不循经。其治疗亦应遵循塞流、澄源、复元的三大原则。白及味苦、甘，性凉、涩，功能收敛止血，其质胶粘，有良好的吸附及成膜作用，能保护胃肠道黏膜及溃疡面，又能增高血小板，缩短出、凝血和凝血酶原时间，使血细胞凝集，形成人工血栓，从而起到良好的塞流止血作用，可以广泛应用于各种原因引起的消化道出血，上消化道出血以口服为主，下消化道出血可采用保留灌肠的方法。但中医历来强调治病求本，发生急性消化道出血时，应用白及制剂迅速止血，虽为当务之急，但毕竟是治标之法，待急性出血控制后，必需审证求因，针对病因及时加以澄源治本，方能巩固疗效，防止再出血。同时在治疗过程中还要处理好下面三对矛盾，方能出险入夷。
（1）治标与治本：正确识别标与本的主次缓急，是辨证施治的主要关键。急性消化道出血，大多以大出血急诊入院，表现为标急于本，出血是矛盾的主要方面，设法迅速止血，诚为当务之急，先采用白及等以塞流治标，待大出血控制后，即应根据中医缓则治本的原则，进行澄源治本。若因出血过多，气随血脱，出现失血性休克时，属于标本俱急，必须标本同治，本案两例即是如此，在用白及胶浆止血的同时，应用独参汤补气固脱，大出血控制后即予汤药或溃灵散以澄源治本。
（2）止血与活血：引起急性消化道出血的原因虽然很多，但一旦血离脉络，溢于胃肠，即为离经之瘀血。因此在治疗大出血时，虽然止血是当务之急，但也不能忽视活血化瘀，否则必致瘀血内停，发生发热恶食，脘腹疼痛，甚至因“瘀血不去，血不归经”而致反复出血，可见止血与活血是相反相成的。因此案一在应用白及止血的同时，加服少量活血化瘀的参三七。溃灵散中既有止血的白及、乌贼骨，也有活血的当归、延胡、炙乳没，总之，要寓活血于止血之中，使止血而不留瘀，既有利于止血，又有助于止痛。
（3）降气与补气：治血必治气，气和血归经，所以治血必须调气。中医学认为“脾宜升则健，胃宜降则和”，故治脾病出血要注意益气，治胃病出血要注意降逆。但两者之间，有时随着病情的发展，矛盾可以转化。如有初因肝火犯胃，胃气上逆，火随气升，迫血妄行而致呕血，其正治本宜平肝降气，气降则火降，血随气行，自能归经循络，出血自止。但如失血过多，气随血脱，出现休克，复因气脱后血失统摄，更易发生再出血，此时矛盾发生了转化，已由气逆转为气脱，非但不能降气，反需大剂参、芪以补气固脱，案二即属这种情况。可见降气与补气，也必须根据具体情况随证灵活应用，正确掌握常法与变法的辩证关系。