湿、痰、郁、痰饮、水饮、燥

【医家】赵文魁
【出处】赵文魁医案选
【关键词】湿、痰、郁、痰饮、水饮、燥、痰热、悸、肝热气滞、痰涎、湿痰、肝热、下气、口干作渴、痰涎壅盛、胸胁满胀、下肢肿、咳嗽、气郁、脉沉、久咳、恼怒、痰浊、肝郁、五脏、脾弱、虚、吐、聚、脉沉弱无力、积、渴喜热饮、气郁不舒、胸胁胀痛、肝气郁结、风寒湿痹、痰饮咳嗽、肝气郁滞、胸胁支满、水饮内停、心下悸动、不得卧、大热、咳逆、肺热、积滞、寒痰、结胸、动血、短气、寒湿、久痢、痰稠、支饮、饮少、阳虚、胸痹、心悸、泻痢、下午、喜饮、头眩、热痰、痰水、脉小、溲数、水肿、湿热、重坠、润肺、气结、痞满、逆气、目青、满闷、痛、
【内容】
贾左，66岁。久咳，面目一身皆肿，日晡下肢肿势尤甚，六脉皆是沉弱无力。中阳不足，水饮不化。益气温阳，兼以化饮。
粗桂枝三钱 淡干姜二钱 炮附子三钱，先煎半小时 吴茱萸二钱 云茯苓三钱 法半夏三钱 炒白术三钱 炒川椒二钱 防己三钱
按：本证与《金匮要略》所载饮证相类。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”水液属饮，全赖阳气以转输、蒸化。久咳伤肺，复加年高气弱，脾肾之阳不足，尤其中阳一虚，不能运化水谷精微，则上不能输精以养肺，则咳嗽难愈，下不能助肾以制水，则水湿泛滥，饮邪流溢，故面目一身皆肿。 日晡指下午三至五点左右，为阳明中土司令之时，今中阳不足，水液下趋，故日晡下肢肿势尤甚。脉沉主里，阳虚无力推动血液运行故脉沉弱无力。总属阳微阴盛，本虚标实之候。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”（出处同上）故治疗应温阳益气以化水饮。
方中桂枝辛温，通阳补中，利水化饮。《本草疏证》指出：“和营、通阳、利水、行痰、补中、下气，为桂枝六大功效。”配伍干姜，取其辛势之性，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以祛湿。附子大辛大热，补火助阳，温肾暖脾。《本草纲目》引张元素云：“附子以白术佐，乃除寒湿之圣药”。 白术苦温，健脾燥湿，茯苓甘淡，健脾渗湿，两药合用，一以化既聚之饮，一以杜生饮之源，标本同治。吴茱萸辛苦而?热，暖脾胃以散寒邪，“利五脏，去痰冷逆气”（《名医别录》）。川椒乃“纯阳之物，其味辛而麻，其气温以热。入肺散寒治咳嗽；入脾除湿，治风寒湿痹，水肿泻痢；入右肾补火，治阳衰溲数、足弱、久痢诸证。”（《本草纲目》）。防己化气行水，利湿消肿。半夏燥湿化痰，降逆止咳。阳旺气足，饮除湿化，肿咳可愈。
九月二十六日，赵文魁请得老太太脉息：左关沉缓，右关滑缓。肺热已减，惟痰饮犹有。今用清金止咳化痰之法调理。
杏仁泥三钱，研 苏子二钱，研 前胡二钱 麦冬三钱 炙桑皮三钱 广橘红二钱 栀子三钱 知母三钱，生
引用煅礞石三钱。
按：脉症虽安，但不可骤然停药，恐灰中有火，死灰复燃，故仍以清金化痰之法调理善后。用杏仁、苏子、前胡、桑皮疏调肺气；广橘红、栀子、煅礞石清化痰热；知母、麦冬养阴润肺以安其未受邪之地。
七月二十七日，赵文魁请得端康皇贵妃脉息：左关沉弦，右关沉滑。肝肺有热，中州蓄饮。今拟清肝理肺化饮之法调理。
酒胆草三钱 青皮三钱 姜朴三钱 枯芩三钱 炒栀仁三钱栝蒌六钱 木通二钱 花粉三钱 腹皮子四钱 枳壳三钱熟军一钱五分 焦楂四钱 引用羚羊角面六分，先煎。
八月初二日酉刻，赵文魁请得端康皇贵妃脉息：左寸关沉弦近数，右寸关沉滑。肝热气滞，木盛乘脾，以致胸胁满闷，目青神倦。今拟清肝调气快脾之法调理。
杭白芍四钱 青皮三钱 香附三钱，炙 木香八分 朱赤苓四钱萸连一钱五分，研 薄荷一钱 胆草三钱 腹皮子四钱 焦楂四钱新会白三钱 引用炒稻芽四钱 枯芩三钱。
八月初三日赵文魁请得端康皇贵妃脉息：左关尚弦，右寸关沉滑。肝热气滞欠舒，脾经湿饮未化。今拟用原方加减调理。
大生地四钱 杭芍四钱 萸连一钱五分，研 青皮三钱，研?炙香附三钱 木香一钱五分，研 胆草三钱 姜朴二钱 腹皮子各二钱三仙各二钱，焦 熟军二钱 黄芩三钱
引用羚羊角面六分，先煎。
八月初四日，赵文魁请得端康皇贵妃脉息：左关略弦，右部滑而近数。肝热气滞较舒，脾经湿饮少化。今拟用舒肝清热化湿之法调理。
大生地四钱 杭白芍四钱，生 黄连二钱，研 胆草二钱炙香附四钱 青皮三钱，研 木香二钱，研 姜朴三钱 腹皮子各二钱三仙四钱，焦 熟军二钱 生栀三钱，仁研
引用羚羊角面六分，先煎。
按：肝热气郁，脾湿内蓄，连服调肝清热化湿之方，病见稍减，既然有效，故守前法续进。方中大生地、杭芍养肝阴，柔肝体；萸连、胆草、熟军、生栀清肝热；香附、青皮疏肝解郁；木香、姜朴、腹皮子、焦三仙理气和胃化湿；引用羚羊角面清肝热，平肝阳。
八月五日端康皇贵妃清上除湿熏洗方：
甘菊花一钱五分 薄荷一钱五分 赤芍二钱 青皮二钱元明粉二钱
水煎随时熏洗。
七月初六日，赵文魁诊得老太太脉息：左关沉缓，右部滑缓。诸证俱安，惟胃气悸动，痰饮犹盛，今用益气清热化痰之法调治。
朱茯神三钱 焦术三钱 酒芍四钱 川芎三钱 炒莱菔三钱法夏三钱，研 桑白皮四钱，炙 川贝三钱，研 煅礞石四钱蒌仁四钱，研 赭石三钱，煅
引用枇杷叶四钱，炙。
按：经以上二诊治疗之后，诸证俱安，惟胃气悸动，实为饮热为患，故用朱茯神为主药以安神制其悸动，焦术可“消痰逐水”（《珍珠囊》），他药仍仿前法，清肝化痰以治其痰热。
七月初三日申刻赵文魁诊得老太太脉息：左关沉滞，右部沉?缓。肝气结郁，中脘蓄水，口干作渴，留饮不消，故今痰涎壅盛，胸胁微满。今用清肝导热化痰之法调理。
川郁金二钱，研 青皮三钱 姜朴二钱 杭芍四钱 炙桑皮四钱法夏二钱 广红二钱 莱菔子一钱五分 煅礞石三钱 川贝三钱，研条芩三钱 蒌仁三钱，研
引用枇杷叶四钱，炙。
按：脉沉是饮邪伏积于体内之候，沉而兼缓或滞，是邪阻气机，血行不畅的表现。本案乃痰浊水饮夹杂为患。“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。”以性状论，“饮清沏而痰稠浊”。从病变部位分，“饮惟停积肠胃，而痰则无处不到”。所相关之脏腑，“水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃而来，周身无处不到，化而为痰。凡五脏之伤，皆能致之。”（见《景岳全书·痰饮》）。饮之所得，张子和认为，“其来有五：有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤而得之者，饮证虽多，无出于此。”本脉案之饮，从脉象上看，当属首条所列之因；从诊病时间分析，适值夏暑当令，又恐是热时伤冷所得。“因隆暑津液焦涸，喜饮寒凉，本欲止渴，乘快过多，逸而不动，亦为留饮。”（见《儒门事亲》）。因留饮不消，水蓄中州，津液不能上承，故口干作渴，但必渴喜热饮，且饮而不多，故饮入则吐。饮邪壅阻，郁久化热，薰蒸津液，淡乃生焉。而胸胁为气机升降之道，大凡有形之邪，皆能阻气机之周流，今痰涎壅盛，盘踞胸胁，脉络受阻，肺之清肃之令不行，肝之条达之性亦窒，故见胸胁胀痛。治疗上，应于痰涎、水饮两兼顾之，一以清肝化饮，一以泻肺涤痰。
方中郁金辛苦而寒，行气疏肝解郁，青皮辛苦而温，主入肝胆二经，其气峻烈，沉降下行，与郁金相配一寒一温，加强疏肝行气解郁之功。杭芍酸缓柔肝，兼制青皮等药之辛燥。厚朴姜制，取其辛散之性，辛以散结，温可燥湿，与法夏同用，共奏下气除满、燥湿消痰之功。桑皮味甘，性寒，归肺经，甘淡能行肺中痰水而利小便，寒?凉能清肺中之热以复其宣肃之性，故泻肺行水，“非桑皮不可。”枇杷叶、橘红、贝母宣肺化痰。栝蒌用仁，《本草思辨录》认为：“栝蒌实之长，在寻痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。”莱菔子性味辛甘而平，顺气开郁，下气化痰，消胀除满。青礞石，因其质重力峻，一般痰热之证少用。但《本草纲目》却认为：“青礞石，其性下行。肝经风木太过，气不运化，积滞生痰，壅塞中上二焦……故宜此药重坠。”由此可见，本案用它，是切中病情的。诸药配伍，使肝气得舒，痰饮渐化，则各恙递蠲。
七月初四日，赵文魁诊得老太太脉息：左关沉弦，右部沉缓。肝气郁滞，脾胃不足，故胸膈微满，心下悸动，浮热虽轻，痰涎犹盛，今用清肝益脾化痰之法调理。
川郁金三钱，研 青皮三钱 姜朴二钱 杭芍四钱 朱茯神四钱焦术三钱 法夏二钱，研 广橘红三钱 煅礞石三钱 川贝三钱，研蒌仁四钱，研 知母三钱，生
引用炙桑皮三钱。
按：《金匮》云：“心下有痰饮，胸胁支满。”但痰饮之形成其原因各不相同，本案诊得脉左关沉弦，右部沉缓，示肝郁脾弱之象。肝郁则气不疏达，脾弱则运化失职，致水津内停，痰饮内生，邪郁则化热，而见浮热不适，治疗不可拘于“温药和之”，当以清化方法。方中用郁金、青皮、姜朴、白芍疏肝解郁，焦术健脾以治其本；半夏、广橘红、礞石、川贝等清化痰热治其标邪；痰热拢心故用朱茯神以宁心安神治其悸动，引用桑皮佐金平木以利肝之疏达。
陈右，30岁。恼怒之后，胸胁满胀，水饮不化，肝逆犯胃，脉象沉小且滑，大便通而不畅。和肝降胃，行气化湿。
法半夏二钱半 青陈皮各二钱 杏仁三钱 黄芩三钱 白芍三钱 干姜一钱 茯苓三钱 砂仁五分研冲
按：水饮入胃，经脾的吸收，将水液中的精气，首先向上输送于肺，在肺的作用下，将其中清纯的部分，散于全身而濡养各脏腑组?织器官，其余的部分，一经肺的宣发作用输布于皮毛而为汗，一经肺的肃降作用，下达于肾和膀胱，成为尿液排出体外，这就是水液代谢的基本过程。由此可见，在这一过程中，脾胃起着转输的作用。《素问·经脉别论》说：：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”从本病案看，由于脾胃转输不利，水饮不化，停蓄于中，再加上恼怒之后，肝气郁结，横克脾土，脾胃受克，运化更加无力，故胸胁满胀，乃气郁饮停所致。脉象沉小且滑，沉脉主里，湿饮阻滞脉道则脉小，滑脉主司痰饮内蓄。水饮内停脾胃肠间，气郁不舒，则大便通而不畅。总之，为肝失条达，水饮内蓄脾胃。故以和肝降胃、行气化湿为治。
药用半夏、陈皮、茯苓相合而成二陈汤方义，是治疗湿痰的一张主方，无论是痰涎吐咯上出的有形之痰，或水湿凝聚胸膈，留于肠胃，致痞满壅寒、头眩心悸等症的无形之饮，只要是属湿痰停蓄，常以本方化裁，半夏燥湿化痰，和胃健脾；陈皮善理肺脾之气，行气润燥，调中消痰，再以茯苓甘淡渗湿，脾胃调，水湿运，湿痰自消，本方在临床上，还可随症加减，正如前人所说：“二陈汤为治痰之总剂，寒痰佐以干姜、附子；热痰佐以黄芩、瓜蒌……。”在本病案用药中，就加入干姜、砂仁各一钱，用以温散化饮。而加入黄芩清化湿热之品，这是根据脉象沉取见有滑象，为湿饮内郁，恐其渐趋化热，并且半夏与黄芩相配，辛开苦降，燥化湿邪，确得古人治痰饮之妙。再用杏仁开宣肺气，肺气宣发，水液散布，肺气肃降，水液下行，故痰饮易化。用青、陈皮及白芍，舒肝理气，调和肝胃，气道畅达，水道通行，饮邪不生，诸症必愈。