湿、睑废、重症肌无力、寒湿

【医家】范中林
【出处】范中林六经辩证医案选
【关键词】湿、睑废、重症肌无力、寒湿、复视、乏力、积、舌质淡红、寒湿阻滞、上胞下垂、眼睑下垂、余邪未尽、苔浊腻、太阴病、眼睑肿、苔白、无热、脾虚、脾弱、皮水、面黄、五脏、气虚、燥、
【内容】
文××，女，6岁。卫生部职工之女。
〔病史〕1976年1月20日晚，家长突然发现患儿眼缝缩小，眯眼斜视。旋即右眼胞下垂，无力睁开，复视。1976年2月，中国人民解放军总医院肌注“新斯的明”试验，呈阳性反应，诊为“重症肌无力（眼肌型）”，待查。同年3月28日，北京同仁医院确诊为眼睑“重症肌无力”。1977年3月29日，转××医院中医诊治一年。虽曾短暂开大睑裂，但上胞重新下垂后，反复治疗无效。1978年5月10日来诊，按太阴证睑废论治，三月基本治愈，现已巩固一年余。
〔初诊〕右眼睑下垂而肿，视物困难，复视，午后尤重。面色微黄，乏力。舌质润红而暗；苔白灰黄、根部厚腻浊密布。此系脾湿之邪，蕴积已久，表实未解，上窜眼胞所致。证属足太阴睑废，法宜开闭除湿，宗仲景甘草麻黄汤方意主之。
处方： 麻黄3克 法夏12克 甘草6克 三剂
〔辨证〕眼睑属脾。脾主肌肉四肢，不仅专司运化水谷之精微，且有传导水湿之功用。患儿面黄乏力，乃脾困之象。更以舌象分析，苔虽白黄粘腻，但质淡湿润，显系表实未解，寒邪久闭；脾湿之邪，蕴积益深。眼睑既属于脾，今水湿之邪不得外泄，而循经上窜于眼睑，以致眼睑肿垂，无力开裂，故属足太阴之证。
《金匱要略》云：“里水……甘草麻黄汤亦主之”。吴谦等按：里水之“里”字，当是“皮”字。其意乃皮水表实无热者，则当用此发其汗，使水从皮毛而去。今本其意而变通其法：以麻黄之辛温，开诸闭，驱水邪；半夏性燥而去湿，脾胃得之而健；甘草味甘，火土之色，补太阴大有奇功；配麻黄，更有通利寒湿之效。麻黄、半夏、甘草配伍，辛甘化阳，阳盛则湿消；甘草倍麻黄，化湿而不伤元气。
上方服三剂后，眼皮稍可活动。原方加桂枝，温通经脉，辛以散邪；配杏仁，疏理肺窍，入手太阴以利水之上源。再服一剂，患儿眼睑开裂稍大，后随证加减。
6月初，患儿曾有一整日可略微睁开右眼睑。苔浊腻始退，脾湿稍减。原方损益续服十二剂。
〔二诊〕舌质转淡红， 白腻苔续减。湿浊内困已有消退之象，惟眼睑变化无进展。改服自制“针砂散”，加强疗效（后又以甘草麻黄汤加减配合服）。
处方：“针砂散”方每味10克，共研细末。第一周，每日晨空腹服一次，每次2克；一周后，三天服一次，每次2克，共服三周。
〔三诊〕舌质淡红， 白腻苔大有减退。 脾湿渐化，脉络始通，眼睑开合较前自如。但余邪未尽，应益土行水。本苓桂术甘并小半夏汤方意主之。
处方： 茯苓15克 桂枝6克 白术12克 法夏12克 苍术9克 大腹皮9克 十剂
〔四诊〕病情大有好转，原患眼午后较重，近日晚间观察，双目基本一致。舌质已正常， 白厚腻苔已退。患眼睑稍厚，开裂较正常眼略小。病虽向愈，参之舌象等，尚属脾湿之邪未尽解，输化功能仍嫌不足。亟应抓住转机，健脾化湿，理气和中，助其运化之力，上方加减续服十五剂。
〔五诊〕1978年8月初，“睑废”基本治愈，视物已正常。惟眼胞仍稍厚，乃脾虚兼湿之象。以五苓散利水健脾，再除余邪。
处方： 猪苓10克 茯苓15克 泽泻10克 白术12克 桂枝6克 五加皮10克 三剂
其后，曾间服上方汤剂；或服剩余之针砂散（有时间隔二、三周服一次）。
1979年3月8日，患儿再赴同仁医院复查：未见异常，为重症肌无力恢复期。1979年7月18日访问家长，患者眼睑恢复良好。
〔按语〕现代医学所称重症肌无力，是以骨骼肌无力为特征的一种神经肌肉间传递功能障碍性疾病。相当于中医之上胞下垂，因其难治难愈，又名“睑废”。目为五官之一，“五脏六腑之精气，皆上注于目”。十二经脉，亦均与眼部密切关联。眼病虽为局部疾患，多由内脏病变而引起，内服药则重于整体考虑。大体说来，此证可分为先天与后天两大类：先天性患者，往往因发育不全而形成，常发于双眼；后天性多由于脾弱气虚，脉络失和等所致，常发于一目。本病例，当属后者。
本例睑废，以六经辨证应属太阴证。太阴者，土也。在脏为脾，在气为湿。寒邪侵入太阴与湿相搏，于是寒湿阻滞经络，精微物质不得上呈，眼睑失养，以致上胞肿垂，无力开合。寒湿内困于阴土难以消除之际，仅用补中益气，升阳举陷之常规方药，不能除其寒湿之邪，故效果不显；应散寒除湿以祛邪，脾阳得伸，运化复常，精微物质得以上呈，此才是治病之本。故遵仲景太阴病亦可以从外而解之变法，“于寒湿中求之”。先投以甘草麻黄汤，促使邪从皮毛速去 （现代医学认为，加注麻黄素亦可加强“新斯的明”疗效）；并以五苓散除余邪而收功。