风湿、类风湿关节炎、痛、关

【医家】张谟瑞
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】风湿、类风湿关节炎、痛、关节疼痛、关节肿痛、脉弦数、舌质红、压痛、身热、发热、脉数、舌苔薄黄腻、湿、胃脘隐痛、胃纳不佳、舌苔薄滑、舌苔黄腻、肢节酸楚、风湿病、关节痛、舌苔薄、舌尖红、脉小、皮疹、短气、历节、畸形、汗出、头眩、畏寒、行痹、欲吐、淋、虚、燥、
【内容】
周某，男，19岁。住奉化溪口公社上山村。
主诉及病史：因左膝关节疼痛伴畏寒发热十余天，在当地合作医疗站注射青霉素、链霉素，口服四环素、强的松无效而于1972年10月11日入院治疗。入院检查：体温39℃，强迫体位，腕膝关节肿大畸形呈梭状，左髋关节明显压痛，不能伸屈，两下肢直腿抬高试验及分髓试验均阳性。血压120/80mmHg，心率120次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。血象：白细胞23100/mm3，中性粒细胞78％，淋巴细胞22％，血沉105mm/h。尿常规：红细胞偶见，白细胞少许，草酸钙结晶＋＋＋。类风湿因子（RF）强阳性，抗O＜500。诊断为类风湿关节炎。入院后即用青霉素、链霉素、强的松、阿司匹林、汉防己甲素片等治疗，但发热不退，关节肿痛一直未减轻，患者不能起床行走，于10月29日邀请我参加会诊。
诊查：体温38℃，心率128次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，两腕、指、两膝、踝、趾关节肿大呈梭形，两下肢直腿抬高试验、分髋试验均阳性，骶髂关节压痛。舌苔薄黄腻，舌尖红，脉弦数。
诊断：风湿历节病。
治法：祛风湿，清里热。
处方：川桂枝18g白芍15g知母12g生甘草12g生麻黄12g苍白术各12g附块24g（先煎半小时）生石膏120g（先煎）生米仁30g鹅不食草9g生地90g羌活12g板蓝根30g蜂蜜60g（分二次冲入煎好的药汁内）3剂
二诊：11月1日。服药2剂，病恙已见起色，肢节酸楚大减，右下肢分髋试验阴性，惟汗出颇多，身热未消，舌苔中后薄黄腻化燥，舌质红，脉弦数。前方加天花粉24g、左牡蛎60g（先煎），3剂。
三诊：11月4日。服药后胃脘隐痛，且有烧灼感，体温38.2℃ ，骶髋关节疼痛大减，能起床而坐，右肩关节仍觉酸楚，大便正常，舌苔黄腻，脉数（128次／分）。
处方：川桂枝18g白芍12g知母9g生甘草12g杏仁12g生米仁24g生麻黄12g防风防己各12g苍术白术各9g附块24g（先煎半小时）生地45g羌活独活各12g天仙藤30g板蓝根30g 3剂
四诊：11月8日。患者体温正常，已能步行至注射室打针，血沉105mm/h，惟胃纳不佳。上方去板蓝根，加川朴9g，服3剂。
五诊：11月12日。病恙大减，身热退净，惟正气渐虚，舌苔薄，脉小弦数。拟黄芪桂枝五物汤出入。
处方：生黄芪30g川桂枝24g白芍12g生甘草24g生姜12g生米仁60g 10剂
六诊：11月23日。关节肿痛好转，步行时足跟疼痛，血沉79mm/h，白细胞计数和分类正常。停用一切西药。
处方：川桂枝24g白芍12g知母12g生甘草24g生姜12g大枣10枚白术12g附块15g（先煎半小时）麻黄12g防风15g生黄芪30g生米仁60g牛膝12g 5剂
七诊：11月29日。关节疼痛消失，但指、腕、趾、踝、膝关节仍呈梭形肿大，额部出现粟粒样皮疹，胃纳减退，舌苔薄滑腻，舌质红，脉数，11月23日所配的中药尚剩3剂，服完3剂后即停药观察。12月20日随访，患者在家休养，步行如常，原呈梭形肿大的指、腕、趾、踝、膝关节完全恢复正常。血化验结果：白细胞计数和分类正常，血沉正常，类风湿因子（RF）阴性，抗O正常。自觉走路多时感觉左膝关节有轻度隐痛。2001年随访，该病29年来一直未复发。
按语：中医书籍中虽无类风湿关节炎这个病名，但在汉?张仲景《金匮要略》一书中记载：诸肢节疼痛，身体〓羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。桂枝芍药知母汤综合了麻黄加术汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、乌头汤诸方，是治疗类风湿关节炎疗效较好的一张处方，其功用是通阳行痹，祛风除湿。方中用桂枝、麻黄、防风祛风湿以解其表，芍药知母甘草养阴清热以和其里，白术附子通阳逐湿止痛，生姜和胃降逆止呕。方中术、附合用，对风湿病肌肉关节痛每有良效。