鼻衄、齿衄、黄疸、肝炎、腹

【医家】刘永年
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】鼻衄、齿衄、黄疸、肝炎、腹水、腹泻、腹胀、下肢浮肿、胆结石、脾肿、臌胀、面色黧黑、舌质红、苔薄白、脉细弦、肝硬化、口干、浮肿、脉细、出血、中气、肝硬化腹水、湿、大便秘结、形体消瘦、心律不齐、肝气郁结、水湿停聚、疲乏无力、肝郁脾虚、巩膜黄染、静脉曲张、神志清楚、气滞血瘀、脾肾两虚、面色灰、苔中黄、胆囊炎、苔薄黄、温燥、病后、瘀热、尿少、脾虚、湿热、伤阴、昏迷、腹大、虚、瘀、
【内容】
沈某,女,67岁,已婚。
初诊:1999年5月10日。
主诉及病史:腹胀而大,反复腹泻10个月。患者1998年7月起渐出现黄疸,腹胀而大,反复腹泻,面色灰黑,全身疲乏,尿少而赤,大便秘结,经常性鼻衄、齿衄。1998年9月住南京市某传染病医院,经查血肝、肾功能,血甲、乙、丙型肝炎等相关病毒学检查,以及B超等确诊为慢性乙型肝炎,脾肿大,肝炎后肝硬化,低蛋白血症伴腹水,胆结石,胆囊炎。经予保肝降酶、利尿退黄等治疗后,黄疸消失,血清AST降低而出院。但其后仍反复腹泻,大便日解4~6次,质稀而溏,腹胀而大,下肢浮肿,小便不多,经常鼻衄、齿衄,面部黧黑,口干而渴。有胆结石1年,慢性乙型肝炎病史约10年。
诊查:舌质红,苔薄白,脉细弦。神志清楚,巩膜黄染,面色黧黑,形体消瘦,双手肝掌明显,面部及躯干散见蜘蛛痣,胸廓对称,心率90次/分,心律不齐,频繁早搏,无病理性杂音,肺听诊(阴性),腹部隆起,腹壁静脉曲张,腹部移动性浊音阳性,腹围98cm,脾肋下3cm,双下肢轻度凹陷性浮肿Ⅰ度。B超(1999-05-04):肝硬化伴大量腹水、脾肿大、门静脉增宽(1.2cm),胆结石;肝功能(1999-05-04):1分钟胆红素65.5mg%、总胆红素84.2mg%、GOP78U、GTP144U、TTT10U、AKP378U、γ-GT279U、LDH326U、总蛋白81.0g%L、A/G=29.7/50.3明显倒置;血清AFP阴性;蛋白电泳:白蛋白40.1%、球蛋白:α1_2.8%、α2_9.5%、β12.7%、γ34.9%。
辨证:肝郁脾虚,瘀热内蕴,水湿壅阻。
治法:运脾利水,清热化湿。
处方:太子参15g泽兰泻各6g猪茯苓各12g车前子15g白茅根15g马鞭草15g茵陈12g熟苡仁15g白术10g陈皮6g鸡内金6g神曲10g大腹皮12g7剂,每日1剂,水煎两次,取汁400ml,分两次服用。
二诊:5月16日。经治小便增加,腹大减轻,下肢浮肿消退,鼻衄著减,大便日解一次,便质溏软,面色黧黑,疲乏无力,饮食不振,巩膜淡黄,口十依旧,舌质干红少津,苔薄白,脉细弦,原法既效守之不更。上方去鸡内金6g、大腹皮12g,加芡实15g、煅鳖甲15g,7剂。
三诊:5月21日。腹部膨胀略松,纳谷稍增,依然乏味,精神略振,下肢疲乏,小溲仍黄,大便或溏,舌苔中黄质红,脉细,治用原法化裁。
处方:炙黄芪15g汉防己6g焦白术10g泽兰泻各8g猪茯苓各12g车前子15g大腹皮12g茵陈15g马鞭草15g平地木12g煅鳖甲15g糯稻根15g谷麦芽各15g 7剂
四诊:5月27日。今诉腹胀为主,小便增多,大便已转正常,饮食改善明显,午后下肢或有浮肿,鼻衄、齿衄消失,疲乏减轻,口干略减。舌质红苔薄黄而粗糙,脉细,治守原法,药后症情得以显著改善。
处方:炙黄芪20g太子参15g焦白术10g芡实15g猪茯苓各12g泽兰泻各10g马鞭草15g平地木12g茵陈12g紫丹参12g煅牡蛎20g鸡内金5g此后连续用上方加减服用前后3个月,黄疸消退,腹水著减,下肢浮肿消失,腹泻完全停止,饮食增多,鼻衄、齿衄未作,复查B超腹水少量,脾肿大略有缩小,门静脉减小至1.0cm。腹围减少为87cm。肝功能已基本正常。病情得以控制。
按语:“风劳臌膈”为内科传统四大疑难疾患。本病臌胀由黄疸日久演化而成。初起盖由黄疸病后湿热邪毒内蕴,肝气郁结,日久戕伐中气,脾虚斡旋无力,水湿停聚,清浊相淆,气滞血瘀,隧道壅塞,成为臌胀顽疾。据医者临床经验:肝硬化腹水严重时中气虚惫,甚至损及肾气,脾肾两虚,此时治疗已不耐攻伐,而当以黄芪、白术、苡仁、山药、芡实、莲子等健脾益气,取《内经》“塞因塞用”之意,并能防止肝昏迷,其中黄芪、白术等用量应适当,以防温燥伤阴。同时配合猪茯苓、泽兰泻、马鞭草、车前子等活血利水,紫丹参、白茅根、丹皮清热凉血化瘀,可防止因凝血障碍所产生的鼻衄、齿衄等出血现象,牡蛎、平地木、鳖甲等能软坚散结,现代研究发现其有增加白蛋白的作用,配以大腹皮、陈皮、木香理气行滞,可加强行水利水之作用,更注意佐以鸡内金、谷麦芽、半夏、陈皮和中益胃。有效的中医治疗,不仅能使臌胀消失,并且使化验指标得到纠正。本例患者经治疗后症状得到了控制,肝功能转为基本正常,并且B超显示门静脉压减低(门静脉由治疗前的1.2cm下降到1.0cm),从而能有效防止消化道大出血的发生。
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