痛、悬饮、胁下痛、湿、肋膜

【医家】陆渊雷
【出处】陆渊雷医案
【关键词】痛、悬饮、胁下痛、湿、肋膜炎、水饮、心下痞硬、汗出、伤寒、胁痛、下利、痰、太阳中风、痰中带血、不恶寒、三日疟、呕逆、短气、发热、干呕、高热、疟疾、痰饮、脾肿、鼻衄、头痛、炎症、脉沉、
【内容】
翁宝宝


初诊 民国廿四年一月十五日
发热五日，有起落。验血疑是三日疟。但热不退，左胁下痛。本是脾肿，今痛上移。咳则甚，又高热不退。恐是肋膜有炎症。舌苔正是柴胡所主。


柴胡6克 枳实4.5克 淡芩6克
象贝12克 蒌壳6克 赤芍9克

生常山6克 大枣五枚（去核） 桔梗6克
花粉12克 炙草3克
二诊 痛无进退。咳渐数，肋间吊痛。舌上湿。脉虽软，可与十枣汤。
制甘遂0.9克 大戟6克 炒芫花4.5克
红枣肥大者十枚（去核）
三诊 病势减退，痰中稍带血。此因肋膜之炎波及肺体所致。舌色仍有湿，又曾鼻衄。

制甘遂0.9克（打碎） 柴胡6克 紫苑6克
炒山栀9克 炒芫花6克 制香附4.5克
杏仁12克 赤芍9克 大戟6克


槟榔3克（带皮） 桔梗6克枳壳4.5克
四诊 服十枣汤不下利。咳与胁痛俱减，痛有移动。脉已不若昨日之沉。舌色仍可服十枣汤。

制甘遂0.9克（打碎） 大戟6克 桔梗6克


赤、白芍各4.5克 炒芫花6克 柴胡6克
枳壳4.5克 红枣肥大者十枚（去核）


案评：翁子光先生与渊师交谊甚笃，家人或不适，辄邀渊师诊治。此案承夫人叶蓁女士录示，补刊于此。此病经西医诊察，或云疟疾，渊师则断为肋膜炎，以十枣汤愈之。肋膜炎在中医归之痰饮。十枣则逐除水饮之药也。金匮要略云：脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。渊师今释云：“本篇云，饮后水流在胁下，咳唾引痛。又云，咳烦，胸中痛，伤寒论太阳下篇云，心下痞硬满，引胁下痛（百六十条）。盖浆液性肋膜炎之类。胁下偏痛，上引胸中而咳者，皆所谓悬饮，而是十枣汤证也。”（谢诵穆原文）


【按】谢诵穆已经明言此案属于十枣汤证。《伤寒论》说：“太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之。其人□□汗出，头痛，心下痞硬，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒，此表解而里未和也，十枣汤主之。”《金匮要略》中言道：“病悬饮者，十枣汤主之。”

本案初诊以柴胡汤治疗而进展不大，二诊看到病人症状“肋间吊痛，舌上湿”是关键，故辨证为悬饮，用十枣汤主之。十枣汤攻逐水饮起效后，三诊胁下痛减。但又有痰中带血，陆氏认为是“肋膜之炎波及肺体所致”，在继续使用甘遂、大戟、芫花三味攻逐水饮的基础上加柴胡、制香附、赤芍、槟榔等疏肝理气，凉血止血；紫苑、杏仁、枳壳、桔梗等化痰止咳。效果颇佳，至四诊胁痛与咳俱大为减轻。但陆氏依据舌色尚有湿，继续使用十枣汤收效。